Приложение N 1. Талон на оказание специализированной медицинской помощи

Приложение N 1
к Порядку направления граждан Российской
Федерации в федеральные государственные
учреждения, находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации для оказания специализированной
медицинской помощи, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 243н

Форма

         Талон на оказание специализированной медицинской помощи

________________________________________________________________________

(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в  сфере   здравоохранения,  структурного  подразделения  ФМБА   России,

                      Минздравсоцразвития России)

                        ЗАЯВКА N ______________

    (заполняется   органом  исполнительной  власти  субъекта  Российской

Федерации    в   сфере   здравоохранения,   ФМБА   России,   структурным

подразделением Минздравсоцразвития России)

    в медицинское учреждение ___________________________________________

                                             /---------------\

 СНИЛС _________________        Дата         | | | | | | | | |

                                             | | | | | | | | |

                                             \---------------/

             /-----\               /---------------------------------------------\

1. Код       | | | |2. Номер       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   категории | | | |   страхового  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   льготы    \-----/   полиса ОМС  \---------------------------------------------/

---------------------------------------------------------------------------------

 3. Ф.И.О.       |

---------------------------------------------------------------------------------\

 4. Пол: 1 - муж.; 2 -   |5. Дата рождения       | | | | | | | |                 |

 жен.                    |                       | | | | | | | |                 |

-------------------------------------------------+-------------------------------/

 6. Документ, удостоверяющий личность            |

 (название, | серия и номер):                    |

-------------------------------------------------+----------------------------------

 7. Адрес регистрации по месту                   |

 жительства:                                     |

------------------------------------------------------------------------------------

 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2

 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

                                        /--\

 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код |  |7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

------------------------------------------------------------------------------------

 9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые  в

 жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;

 8 - снята

 10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

 сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения

 Минздравсоцразвития России

 (диагноз)                             Код по МКБ-10

---------------------------------------------------------------------------------

 11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ

 12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ______________

                            Решение N _____________

---------------------------------------------------------------------------------

                            заполняется Комиссией ФГУ

 13. Дата рассмотрения______ номер протокола Комиссии ФГУ _______

---------------------------------------------------------------------------------

 14. Решение комиссии ФГУ

---------------------------------------------------------------------------------

 1 - показана госпитализация           2 - не показана госпитализация

 15. Дата госпитализации в ФГУ