Приложение N 1. Талон на оказание специализированной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к
Порядку направления граждан Российской
Федерации в федеральные государственные
учреждения, находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации для оказания специализированной
медицинской помощи, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 243н

 

Форма

 

         Талон на оказание специализированной медицинской помощи
________________________________________________________________________
(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в  сфере   здравоохранения,  структурного  подразделения  ФМБА   России,
                      Минздравсоцразвития России)

 

                        ЗАЯВКА N ______________
    (заполняется   органом  исполнительной  власти  субъекта  Российской
Федерации    в   сфере   здравоохранения,   ФМБА   России,   структурным
подразделением Минздравсоцразвития России)

 

    в медицинское учреждение ___________________________________________

 

                                             /---------------\
 СНИЛС _________________        Дата         | | | | | | | | |
                                             | | | | | | | | |
                                             \---------------/
             /-----\               /---------------------------------------------\
1. Код       | | | |2. Номер       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   категории | | | |   страхового  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   льготы    \-----/   полиса ОМС  \---------------------------------------------/

 

---------------------------------------------------------------------------------
 3. Ф.И.О.       |
---------------------------------------------------------------------------------\
 4. Пол: 1 - муж.; 2 -   |5. Дата рождения       | | | | | | | |                 |
 жен.                    |                       | | | | | | | |                 |
-------------------------------------------------+-------------------------------/
 6. Документ, удостоверяющий личность            |
 (название, | серия и номер):                    |
-------------------------------------------------+----------------------------------
 7. Адрес регистрации по месту                   |
 жительства:                                     |
------------------------------------------------------------------------------------
 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2
 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
                                        /--\
 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код |  |7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
------------------------------------------------------------------------------------
 9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые  в
 жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
 8 - снята
 10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
 сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения
 Минздравсоцразвития России
 (диагноз)                             Код по МКБ-10
---------------------------------------------------------------------------------
 11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ
 12. Характер заболевания: 1 - острое ___________ 2 - хроническое ______________

 

                            Решение N _____________
---------------------------------------------------------------------------------
                            заполняется Комиссией ФГУ

 

 13. Дата рассмотрения______ номер протокола Комиссии ФГУ _______
---------------------------------------------------------------------------------
 14. Решение комиссии ФГУ
---------------------------------------------------------------------------------
 1 - показана госпитализация           2 - не показана госпитализация
 15. Дата госпитализации в ФГУ