Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

на 1_________ 201_ года

Наименование страховой медицинской организации ___________________________________

КОДЫ

Форма по КФД

Представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Дата

Периодичность: месячная

по ОКПО

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)

по ОКЕИ

383

Наименование показателя

код строки

Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения на внедрение стандартов медицинской помощи

всего

в том числе повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

1

2

3

4

Остаток неиспользованных средств на начало отчетного года, всего

01

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

01.1

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

01.2

Поступило средств на модернизацию здравоохранения из территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего

02

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

02.1

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

02.2

Перечислено средств на модернизацию здравоохранения учреждениям здравоохранения (медицинским организациям), всего

03

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

03.1

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

03.2

Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), всего

04

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего

04.1

из них на:

осуществление денежных выплат стимулирующего характера

04.1.1

X

приобретение лекарственных средств и расходных материалов

04.1.2

X

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего

04.2

из них на:

осуществление денежных выплат стимулирующего характера

04.2.1

X

приобретение лекарственных средств и расходных материалов

04.2.2

X

средств бюджета субъекта Российской Федерации, всего

04.3

из них на:

осуществление денежных выплат стимулирующего характера

04.3.1

X

приобретение лекарственных средств и расходных материалов

04.3.2

X

Восстановлено учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего

05

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

05.1

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

05.2

Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего

06

в том числе:

средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

06.1

средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

06.2