Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения
на 1_________ 201_ года | |||
Наименование страховой медицинской организации ___________________________________ | |||
|
|
|
КОДЫ |
|
|
Форма по КФД |
|
Представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом |
|
Дата |
|
Периодичность: месячная |
|
по ОКПО |
|
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) |
по ОКЕИ |
Наименование показателя |
код строки |
Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения на внедрение стандартов медицинской помощи |
|
всего |
в том числе повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного года, всего |
01 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
01.1 |
|
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования |
01.2 |
|
|
Поступило средств на модернизацию здравоохранения из территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего |
02 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
02.1 |
|
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования |
02.2 |
|
|
Перечислено средств на модернизацию здравоохранения учреждениям здравоохранения (медицинским организациям), всего |
03 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
03.1 |
|
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования |
03.2 |
|
|
Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), всего |
04 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, всего |
04.1 |
|
|
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера |
04.1.1 |
X |
|
приобретение лекарственных средств и расходных материалов |
04.1.2 |
X |
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего |
04.2 |
|
|
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера |
04.2.1 |
X |
|
приобретение лекарственных средств и расходных материалов |
04.2.2 |
X |
|
средств бюджета субъекта Российской Федерации, всего |
04.3 |
|
|
из них на: осуществление денежных выплат стимулирующего характера |
04.3.1 |
X |
|
приобретение лекарственных средств и расходных материалов |
04.3.2 |
X |
|
Восстановлено учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего |
05 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
05.1 |
|
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования |
05.2 |
|
|
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего |
06 |
|
|
в том числе: средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
06.1 |
|
|
средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования |
06.2 |
|
|
Руководитель _________________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _____________ _______________________ ______________________________ ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)