Приложение N 2. Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

 

_________________________________________________________________________
 (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
                               экспертизы)

 

 

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

 

                   серия_______________N _____________

 

пересылается в орган, осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по  месту
жительства  инвалида    (при    отсутствии   места  жительства - по месту
пребывания, фактического проживания на  территории  Российской Федерации,
по  месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

 

дата рождения ___________________________________________________________
  (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,
    фактического проживания на территории Российской Федерации, место
нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство
                     за пределы Российской Федерации
                        (указываемое подчеркнуть)
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
                     (дата установления инвалидности)
-------------------------------------------------------------------------
                                                        оборотная сторона
     Группа инвалидности ________________________________________________
                                     (указывается прописью)
     Причина инвалидности _______________________________________________
     Инвалидность установлена на срок до ________________________________
     Дата очередного освидетельствования ________________________________
     Причина пропуска  срока  переосвидетельствования  за  прошлое  время
с _________________ по ___________ признана уважительной (неуважительной)
                         (нужное подчеркивается)
     Инвалидность  (категория   "ребенок-инвалид")   за   прошлое   время
с ______________ по ________________ установлена (не установлена) (нужное
подчеркивается)
     Основание: акт освидетельствования  в  федеральном   государственном
учреждении     медико-социальной     экспертизы     N ___________      от
"___"____________20__г.
     Дата выдачи выписки  _______________________________________________
     Руководитель    бюро    (главного    бюро,    Федерального     бюро)
медико-социальной экспертизы _________________ __________________________
                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

 

     М.П.