Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 14 января 2011 г. N 9 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 7. Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (форма РД-1)
Приложение 7. Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (форма РД-1)
Приложение 7
Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан
на______________20__года
форма РД-1 КОДЫ
по ОКУД_____________
Медицинская организация-отправитель___________________________________ по ОКПО_____________
(наименование медицинской организации) по ОГРН_____________
Организационно-правовая форма/форма собственности _____________________ по ОКОПФ/ОКФС_____
Учреждение-получатель _______________________________________________ по ОКПО __________
(наименование учреждения) по ОГРН __________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа _________________________________ по ОКУД __________
Единица измерения (руб.)______________________________________________ по ОКЕИ 383
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского
страхования и медицинской организацией _________________________________
(дата заключения договора и N)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, число, месяц, год |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации |
Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
..... |
25 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ____________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ____________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ