Приложение N 4. Заявление о переоформлении бланка лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту

Рекомендуемый образец

 Исх. N____________

 от "__" _____ 20_г.

                 Федеральная служба по финансовым рынкам

                                Заявление

                    о переоформлении бланка лицензии

 _______________________________________________________________________

            (полное наименование лицензиата на русском языке)

 _______________________________________________________________________

           (дата государственной регистрации, государственный

               регистрационный номер; орган, осуществивший

                 государственную регистрацию лицензиата;

               идентификационный номер налогоплательщика;

                     код причины постановки на учет)

 _______________________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер)

 _______________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

 настоящим просит переоформить в связи с изменением наименования, места

 нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии (лицензий)

    на осуществление (указывается соответствующий вид деятельности):

 _______________________________________________________________________

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

______________________________       ______________    _________________

 (должность руководителя

 соискателя лицензии)                    (подпись)         (Ф.И.О.)

                                М.П.