Приложение.

Приложение
к справке о дорожно-транспортном происшествии
(заполняется и приобщается к справке
о дорожно-транспортном происшествии,
при наличии пострадавших)

                                   /--\                               /--\
ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ |  |, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ |  |
                                   \--/                               \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

/---\  /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1.*|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
\---/  \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
                                                     (фамилия, имя, отчество)
          /--------\   /--------------------\
Телефон** |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |  |
          \--------/   \--------------------/
                                    /--\                   /--\
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) |  | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) |  |
                                    \--/                   \--/
                         /--\              /--\              /--\          /--\
КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: |  | ВОДИТЕЛЬ ТС; |  | ПАССАЖИР ТС; |  | ПЕШЕХОД; |  | ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.
                         \--/              \--/              \--/          \--/
                     /--\    /--\                                  /--\ /--\ /--\
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: |  | ДА |  | НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ |  | |  | |  |
                     \--/    \--/                                  \--/ \--/ \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                            (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
                                                     /--\                    /--\                       /--\
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно: |  | данным документов; |  | со слов потерпевшего; |  | со слов свидетелей.
                                                     \--/                    \--/                       \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
/---\  /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|2.*|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
\---/  \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
                                                     (фамилия, имя, отчество)
          /--------\   /--------------------\
Телефон** |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |  |
          \--------/   \--------------------/

 

                                    /--\                   /--\
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) |  | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) |  |
                                    \--/                   \--/
                         /--\              /--\              /--\          /--\
КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: |  | ВОДИТЕЛЬ ТС; |  | ПАССАЖИР ТС; |  | ПЕШЕХОД; |  | ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.
                         \--/              \--/              \--/          \--/
                     /--\    /--\                                  /--\ /--\ /--\
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: |  | ДА |  | НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ |  | |  | |  |
                     \--/    \--/                                  \--/ \--/ \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                         (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
                                                     /--\                    /--\                       /--\
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно: |  | данным документов; |  | со слов потерпевшего; |  | со слов свидетелей.
                                                     \--/                    \--/                       \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

/---\  /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|3.*|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
\---/  \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
                                                     (фамилия, имя, отчество)
          /--------\   /--------------------\
Телефон** |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |  |
          \--------/   \--------------------/

 

                                    /--\                   /--\
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) |  | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) |  |
                                    \--/                   \--/
                         /--\              /--\              /--\          /--\
КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: |  | ВОДИТЕЛЬ ТС; |  | ПАССАЖИР ТС; |  | ПЕШЕХОД; |  | ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.
                         \--/              \--/              \--/          \--/
                     /--\    /--\                                  /--\ /--\ /--\
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: |  | ДА |  | НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ |  | |  | |  |
                     \--/    \--/                                  \--/ \--/ \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                         (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
                                                     /--\                    /--\                       /--\
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно: |  | данным документов; |  | со слов потерпевшего; |  | со слов свидетелей.
                                                     \--/                    \--/                       \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

/---\  /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|4.*|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
\---/  \--------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
                                                     (фамилия, имя, отчество)
          /--------\   /--------------------\
Телефон** |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |  |
          \--------/   \--------------------/

 

                                    /--\                   /--\
ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) |  | ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) |  |
                                    \--/                   \--/
                         /--\              /--\              /--\          /--\
КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: |  | ВОДИТЕЛЬ ТС; |  | ПАССАЖИР ТС; |  | ПЕШЕХОД; |  | ИНАЯ КАТЕГОРИЯ.
                         \--/              \--/              \--/          \--/
                     /--\    /--\                                  /--\ /--\ /--\
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: |  | ДА |  | НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ |  | |  | |  |
                     \--/    \--/                                  \--/ \--/ \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
                         (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)
                                                     /--\                    /--\                       /--\
Данные о пострадавшем (погибшем) заполнены согласно: |  | данным документов; |  | со слов потерпевшего; |  | со слов свидетелей.
                                                     \--/                    \--/                       \--/
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.***
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
         (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку)
   /-----\                  /--\
   |  |  |              201 |  | г.
   \-------------------     \--/                                  ------------------------------------------------------------
                                                                                    (подпись должностного лица}
_______________________________
     * - если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать "личность не установлена".
     ** - заполняется, при наличии соответствующих сведений.
     *** - если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1 - 4 в дополнительном экземпляре листа -
           приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.