Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Образец

Код ОГРН

Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*

1.	Фамилия	Имя		Отчество
2.	Место работы:
2.1.	Организация (предприятие)
2.2	Цех, участок
3.	Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________
	Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________
4.	Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть)
5.	Результат медицинского осмотра (обследования): патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
6.	Наименование заболевания: ___________________________________________
7.	Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)
8.	Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):
9.	Диспансерная группа:
10.	Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______
11. Председатель врачебной комиссии:			12. Члены врачебной комиссии:
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)			______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
			______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)
"___"________________ 20__ г.			______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

_____________________________

* Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.

** В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.