• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

 

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Образец

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*

 

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2.

Место работы:

2.1.

Организация (предприятие)

2.2

Цех, участок

3.

Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________

 

Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________

4.

Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть)

5.

Результат медицинского осмотра (обследования):

патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)

6.

Наименование заболевания: ___________________________________________

7.

Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть)

8.

Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.):

9.

Диспансерная группа:

10.

Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______

 

11. Председатель врачебной комиссии:

12. Члены врачебной комиссии:

______________________ _________
       (Ф.И.О.)        (подпись)
______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)

 

______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)

"___"________________ 20__ г.

______________________ _________
        (Ф.И.О.)       (подпись)

 

М.П.

 

_____________________________

* Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.

** В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.