• ДОКУМЕНТ

N 5. Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

Приложение N 5
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

 

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Образец

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*

 

1.

Ф.И.О.

2.

Место работы:

2.1.

Организация (предприятие)

2.2.

Цех, участок

3.

Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________

Вредный производственный фактор или вид работы** _______________________

4.

Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами, заключение не дано** (нужное подчеркнуть)

 

Председатель врачебной комиссии ____________________________ (__________)
                                           (подпись)           (Ф.И.О.)

 

М.П. "___" ________________ 20__ г.

 

         _______________________(__________) "__" _______________ 20__ г.
           (подпись работника     (Ф.И.О.)
          (освидетельствуемого)

 

_____________________________

* Передается работодателю и приобщается к личному делу работника (освидетельствуемого).

** Перечислить в соответствии с Переченем вредных факторов и Перечнем работ.

 

Актуальный текст документа