Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 11. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение

Приложение N 11
к пунктам 135, 137, 138, 139, 233
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

Место для

фотокарточки

 

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

 

Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение

 

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
                                        (для военнослужащего -
_________________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес)______________________________________________
                           (для военнослужащих - адрес и условное
_________________________________________________________________________
наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
                                |           Освидетельствование
                                |----------------------------------------
                                | предварительное    | окончательное
--------------------------------+--------------------+-------------------
           1                    |         2          |         3
--------------------------------+--------------------+-------------------
Жалобы и анамнез                |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Флюорография органов            |                    |
грудной клетки                  |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Лабораторные                    |                    |
исследования                    |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
ЭКГ исследование                |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Другие исследования             |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Спирометрия                     |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Рост / масса тела               |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Динамометрия  |правая           |                    |
ручная        |кисть            |                    |
              |-----------------+--------------------+-------------------
              |левая            |                    |
              |кисть            |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Динамометрия становая           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Терапевт:                       |                    |
Эндокринная система             |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Сердечно-сосудистая             |                    |
система                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |  в  |после  |через | в   |после  |через
Функциональная проба            |покое|нагруз-|2 мин.|покое|нагруз-|2мин.
                                |     |ки     |      |     |ки     |
--------------------------------+-----+-------+------+-----+-------+-----
- пульс в минуту                |     |       |      |     |       |
--------------------------------+-----+-------+------+-----+-------+-----
- артериальное давление         |     |       |      |     |       |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Органы дыхания                  |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Органы пищеварения              |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Почки                           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Селезенка                       |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Хирург:                         |                    |
Лимфатические узлы              |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Костно-мышечная                 |                    |
система                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Периферические сосуды           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Мочеполовая система             |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Анус и прямая кишка             |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Невропатолог:                   |                    |
Черепно-мозговые нервы          |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Двигательная сфера              |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Рефлексы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Чувствительность                |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Вегетативная нервная            |                    |
система                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Психиатр:                       |                    |
Восприятие                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Интеллектуально-                |                    |
мнестическая сфера              |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Эмоционально-волевая            |                    |
сфера                           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Офтальмолог                     |          |         |         |
                                |правый    | левый   |правый   | левый
                                | глаз     | глаз    | глаз    | глаз
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Цветоощущение                   |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Острота зрения без              |          |         |         |
коррекции                       |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Острота зрения с                |          |         |         |
коррекцией                      |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Рефракция скиаскопи-            |          |         |         |
чески                           |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Бинокулярное зрение             |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Ближайшая точка ясно-           |          |         |         |
го зрения                       |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Слезные пути                    |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Веки и коньюнктивы              |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Положение и подвижность         |          |         |         |
глазных яблок                   |          |         |         |
Зрачки и их реакция             |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Оптические среды                |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Глазное дно                     |          |         |         |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Сториноларинголог:              |                    |
Речь                            |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                | справа   | слева   | справа  | слева
                                |----------+---------+---------+---------
Носовое дыхание                 |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Шепотная речь                   |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Барофункция уха                 |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
                                |          |         |         |
Функция вестибулярного          |          |         |         |
аппарата                        |          |         |         |
--------------------------------+----------+---------+---------+---------
Обоняние                        |          |         |         |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Стоматолог:                     |                    |
Прикус                          |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Слизистая полости рта           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Зубы                            |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Десны                           |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дерматовенеролог:               |                    |
                                |                    |
Данные осмотра                  |                    |
                                |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
                                |                    |
Диагноз                         |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Заключение                      |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
--------------------------------+--------------------+-------------------
Другие                          |                    |
врачи-специалисты:              |                    |
Диагноз, заключение,            |                    |
дата, подпись, фамилия,         |                    |
инициалы                        |                    |
-------------------------------------------------------------------------

 

4. Результаты освидетельствования:

 

   а) Предварительное медицинское освидетельствование ВВК  ______________
______________________________________________ "___"  ______19__г.
   (указать наименование комиссии)
на основании статьи_____ графы_____ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному  постановлением
Правительства  Российской Федерации 1995 года N 390)_____________________
                                                 (указать заключение ВВК)
_________________________________________________________________________

 

            Председатель комиссии________________________________________
                                    (воинское звание)

 

                                         ________________________________
   М.П.                                    (подпись, фамилия, инициалы)

 

            Секретарь комиссии___________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы)

 

   б) Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _________________
______________________________________________ "___"______________19__г.
   (указать наименование комиссии)
на основании статьи_____ графы_____ Расписания болезней и ТДТ (приложение
к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному  постановлением
Правительства  Российской Федерации 1995 года N 390)_____________________
                                                 (указать заключение ВВК)
_________________________________________________________________________

 

            Председатель комиссии________________________________________
                                    (воинское звание)

 

                                 ________________________________________
   М.П.                          (подпись, фамилия, инициалы)

 

            Секретарь комиссии___________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.