Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 10. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Приложение N 10

/------------------\                    к пунктам 122, 126, 155, 167, 255
|                  |                     Инструкции, введенной в действие
|    Место для     |                               приказом Министра обороны РФ
|  фотокарточки    |                         от 22 сентября 1995 г. N 315
|                  |
\------------------/

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

 

Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

 

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.  Перенесенные заболевания ____________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения  о  непереносимости   (повышенной    чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ________________________________
5. Сведения  об  инфекционной  заболеваемости  за  последние    12
месяцев _________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу  хронических  заболеваний
_________________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и  какой  род  войск  поступает  на
военную службу по контракту _____________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
-------------------------------------------------------------------------
    Наименование диспансера   |    Отметка об учете, штамп медицинского
                              |    учреждения
------------------------------+------------------------------------------
   Психоневрологический       |
------------------------------+------------------------------------------
   Наркологический            |
------------------------------+------------------------------------------
   Противотурбекулезный       |
------------------------------+------------------------------------------
   Кожно-венерологический     |
-------------------------------------------------------------------------

 

9. Результаты обследования:
-------------------------------------------------------------------------
                                          |    Дата       |   Результат
                                          |   проведения  |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Клинический анализ крови               |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Анализ крови на вирус иммунодефицита   |               |
  человека                                |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Анализ крови на серологические реакции |               |
  на сифилис                              |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Общий анализ мочи                      |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Флюорография органов грудной клетки    |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   ЭКГ исследование                       |               |
------------------------------------------+---------------+--------------
   Другие исследования                    |               |
-------------------------------------------------------------------------

 

10. Результаты освидетельствования:
-------------------------------------------------------------------------
           |       Предварительное        |          Окончательное
           |    освидетельствование       |     освидетельствование
           |------------------------------+------------------------------
           |   "___"_____________199__г.  |   "___"_____________199__г.
-----------+------------------------------+------------------------------
     1     |              2               |               3
-----------+------------------------------+------------------------------
Рост/масса |                              |
тела       |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Хирург     |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Терапевт   |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Невропато- |                              |
лог        |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Психиатр   |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Окулист    |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Оторинола- |                              |
ринголог   |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Стоматолог |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Дерматове- |                              |
неролог    |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Другие вра-|                              |
чи         |                              |
           |------------------------------+------------------------------
специалисты|                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
Диагноз    |                              |
(по-русски)|                              |
           |                              |
-----------+------------------------------+------------------------------
           |  На основании статьи ______  |  На основании статьи ______
           |  графы _____ Расписания бо-  |  графы _____ Расписания бо-
           |  лезней и ТДТ (приложение    |   лезней и ТДТ (приложение
           |  к Положению о военно-вра-   |  к Положению о военно-вра-
           |  чебной экспертизе, утверж-  |  чебной экспертизе, утверж-
           |  денному постановлением      |  денному постановлением
           |  Правительства Российской    |  Правительства Российской
           |  Федерации 1995 года N 390)  |  Федерации 1995 года N 390)
           |  __________________________  |  __________________________
           |  (указать заключение ВВК)    |   (указать заключение ВВК)
           |  __________________________  |  __________________________
           |  __________________________  |  __________________________
           |  Председатель ВВК _________  |  Председатель ВВК _________
           |  __________________________  |  __________________________
           |  (воинское звание, подпись)  |  (воинское звание, подпись)
           |  __________________________  |  __________________________
           |     (фамилия, инициалы)      |     (фамилия, инициалы)
           |  Секретарь ВВК ____________  |  Секретарь ВВК ____________
           |                  (подпись)   |                  (подпись)
           |   М.П. ____________________  |   М.П. ____________________
           |        (фамилия, инициалы)   |        (фамилия, инициалы)
           |                              |
-------------------------------------------------------------------------

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.