Приложение N 6
к пунктам 110, 114, 116,
117, 125, 128, 138
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315
Лист
медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Жалобы _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
На основании статьи _____ графы ______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)
_________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель
_________________________________________________________________________
предназначения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы врача-специалиста)
" " _____________ 199_г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.