Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 6. Лист медицинского освидетельствования

Приложение N 6
к пунктам 110, 114, 116,
117, 125, 128, 138
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

Лист
медицинского освидетельствования

 

_________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

 

   Жалобы _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

   Анамнез ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

   Данные объективного исследования _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

   Результаты       специальных      исследований          (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Диагноз (по-русски) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Заключение врача-специалиста:
     На основании статьи _____ графы ______  Расписания  болезней  и  ТДТ
(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  1995  года  N  390)
_________________________________________________________________________
     (указать категорию годности к военной службе, показатель

 

_________________________________________________________________________
предназначения)

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                           ______________________________________________
                           (подпись, фамилия, инициалы врача-специалиста)

 

"   " _____________ 199_г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.