Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 7. Акт исследования состояния здоровья

Приложение N 7
к пунктам 114, 125, 224
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

 

Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

 

Акт
исследования состояния здоровья

 

_________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссариата __________________________
_________________________________________________________________________
               (наименование военного комиссариата)
от "   " _________ 19___г. N______ на стационарном,  амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в ____________________________________
                                            (наименование)
_________________________________________________________________________
медицинского учреждения здравоохранения, военно-медицинского
_________________________________________________________________________
учреждения)
с _________ по _____________ 19 ________ г.
Жалобы __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты        специальных          исследований        (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                           Главный врач медицинского учреждения
                           здравоохранения, начальник военно-медицинского
                           учреждения ___________________________________
                                         (подпись, фамилия, инициалы)
                           Заведующий (начальник) отделения
                           ______________________________________________
М.П.                              (подпись, фамилия, инициалы)
                           Врач, проводивший обследование
                           ______________________________________________
                                   (подпись, фамилия, инициалы)

 

Почтовый      адрес       медицинского     учреждения    здравоохранения,
военно-медицинского учреждения __________________________________________
_________________________________________________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.