Приложение N 7. Акт исследования состояния здоровья

Приложение N 7
к пунктам 114, 125, 224
Инструкции, введенной в действие
приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. N 315

Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

Акт
исследования состояния здоровья

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военного комиссариата __________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование военного комиссариата)

от "   " _________ 19___г. N______ на стационарном,  амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в ____________________________________

                                            (наименование)

_________________________________________________________________________

медицинского учреждения здравоохранения, военно-медицинского

_________________________________________________________________________

учреждения)

с _________ по _____________ 19 ________ г.

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты        специальных          исследований        (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Главный врач медицинского учреждения

                           здравоохранения, начальник военно-медицинского

                           учреждения ___________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                           Заведующий (начальник) отделения

                           ______________________________________________

М.П.                              (подпись, фамилия, инициалы)

                           Врач, проводивший обследование

                           ______________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый      адрес       медицинского     учреждения    здравоохранения,

военно-медицинского учреждения __________________________________________

_________________________________________________________________________