Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 5. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Димитровграда Ульяновской области от 13 декабря 2013 г. N 4032 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5
к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительных планов земельных участков

 

                              Главе Администрации города
                              Иванова Ивана Ивановича
                              проживающего (ей) по адресу:
                              г. Димитровград, ул. Куйбышева д. 1, кв. 10
                              телефон 0-00-00
                              паспорт или иной документ,
                              удостоверяющий личность
                              серия 00 00 N 000000
                              выдан МРО УФМС в Ульяновской
                              области по городу Димитровграду 01.01.0000

 

                               Согласие
                 на обработку персональных данных

 

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на обработку МКУ "Управление
архитектуры    и    градостроительства    города    Димитровграда"  своих
персональных  данных,  в  том  числе в автоматизированном режиме, в целях
предоставления  муниципальной  услуги: по выдаче градостроительных планов
земельных участков.
     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,
семейное,  социальное  положение, состав семьи, иные сведения, специально
предоставленные для получения муниципальной услуги.
     Подтверждаю    согласие    на  осуществление  следующих  действий  с
персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных
данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
     Настоящее    согласие  действует  до  наступления  срока  ликвидации
персонального  дела  заявителя  в  соответствии  с  действующими  нормами
хранения    дел.   Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем
направления  письменного  уведомления  не ранее окончания срока получения
муниципальной   услуги.  Заявитель  соглашается  на  то,  что  в  течение
указанного  срока МКУ "Управление архитектуры и градостроительства города
Димитровграда"  не  обязано  прекращать  обработку  персональных данных и
уничтожать  персональные  данные заявителя. Отзыв не будет иметь обратной
силы  в  отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления
в силу такого отзыва.
     В    подтверждение    вышеизложенного   нижеподписавшийся  заявитель
подтверждает  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в
соответствии  с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".

 

__________________   (____________________)   "___" _____________ 20__ г.
     (подпись)        (расшифровка подписи)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.