Приложение N 1. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильной дороги

Приложение N 1

к Правилам приемки в эксплуатацию

законченных строительством

федеральных автомобильных дорог

 

                                   Акт
               приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
                           автомобильной дороги

 

от "__"______________ 19___ г.                   г. __________________

 

Приемочная комиссия, назначенная ________________________________________
                                    (наименование органа, назначившего
_________________________________________________________________________
комиссию)          (приказом, постановлением, решением)
от "__"_____________ 19___ г. N ______________
в составе:
председателя __________________                  _________________
              (фамилия, и. о.)                      (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика _____________________                  _________________
               (фамилия, и. о.)                     (должность)
органа управления дорожным хозяйством ____       _________________
подрядчика __________________________            _________________
проектировщика ______________________            _________________
ГАИ _________________________________            _________________
органа охраны окружающей природной среды___      _________________
_________________________________________________________________________
         (кроме вышепоименованных, указываются все представители
_________________________________________________________________________
         других организаций (учреждений), участвующие в качестве
_________________________________________________________________________
                            членов комиссии)
установила:
    1. Заказчиком _______________________________________________________
                                 (указать наименование)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ____________________________________
                                              (указать наименование
_________________________________________________________________________
          автомобильной дороги (участка), ее административное
_________________________________________________________________________
         значение, вид строительства (новое или реконструкция)
_________________________________________________________________________
              и место расположения (область, район и др.)
    2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _____________
                                                               (указать
____________________, выполнившим ______________________________________,
   наименование)                          (указать виды работ)
и субподрядными организациями ___________________________________________
                                 (указать все организации и виды работ,
_________________________________________________________________________
    выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех
_________________________________________________________________________
           перечень их указать в приложении к настоящему акту)
     3. Проектно-сметная    документация   на  строительство  разработана
генеральным проектировщиком________________________, выполнившим ________
                            (указать наименование)               (указать
__________________________________________, и субподрядными организациями
 части или разделы документации)
_________________________________________________________________________
       (указать все организации и выполненные ими части и разделы
_________________________________________________________________________
   документации; при числе организаций более трех перечень их указать
_________________________________________________________________________
                     в приложении к настоящему акту)
    4. Проектно-сметная документация утверждена _________________________
                                                   (указать наименование
_________________________________________________________________________
        органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную
_________________________________________________________________________
             документацию по автомобильной дороге (участку)
"___"____________ 19___ г. N _____________
    5. Строительство проведено на основании _____________________________
                                               (постановления, приказа,
_________________________________________________________________________
решения   от   "___"_________   19___   г. N____________________
_________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение)
    6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _______________________________
                        (месяц, год)
окончание работ ____________________________
                         (месяц, год)
    7. Приемочной комиссии представлены:
_________________________________________________________________________
         (документация согласно приложению N 3 Правил приемки в
_________________________________________________________________________
           эксплуатацию законченных строительством федеральных
_________________________________________________________________________
                          автомобильных дорог)
     8. Предъявленная  к  приемке  в  эксплуатацию  автомобильная  дорога
(очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги                                _________________
б) протяженность дороги                            _______________км
в) ширина земляного полотна                        ________________м
г) ширина проезжей части                           ________________м
д) коэффициент сцепления (или шероховатость)       _________________
е) ровность                                        _________________
ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений  __________
з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)   ________________
Конструктивные слои дорожной одежды
с указанием толщины по проекту                     От ПК до ПК Примечание
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ________________
_________________________________________________________________________
к) природоохранные мероприятия __________________________________________
     9.  Пусковые  комплексы  (очереди)  автомобильной  дороги  приняты в
эксплуатацию приемочными комиссиями _____________________________________
                                         (указать наименование пусковых
_________________________________________________________________________
                        комплексов, дату приемки)
    10. Эксплуатационная организация и договорные условия: ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего _________  тыс.  руб.,  в  том  числе  строительно-монтажных  работ
_____________ тыс.   руб.,    оборудования,    инструмента    и инвентаря
_________________ тыс. руб.
     12. Сметная стоимость основных  фондов,  принимаемых  в эксплуатацию
__________________ тыс. руб.
     13. Фактические затраты (для заказчика)_____________ тыс. руб.

 

        Объект сдал.                             Объект принял.
        Подрядчик:                               Заказчик:
    __________________                       ____________________
        (подпись)                                 (подпись)
     Приемочная   комиссия    рассмотрела    представленную документацию,
произвела осмотр автомобильной дороги в  натуре,  установила соответствие
выполненных  работ  проекту,  провела  дополнительные замеры и испытания:
_________________________________________________________________________
              (наименование видов замеров и испытаний)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

    Решение приемочной комиссии:
    Предъявленную к приемке _____________________________________________
                                  (наименование автомобильной дороги,
_________________________________________________________________________
                                очереди)
принять в эксплуатацию.
    Приложения к акту:
    1. ___________________________
    2. ___________________________
    ______________________________

 

    Председатель комиссии           ___________ __________________
                                     (подпись)   (фамилия, и. о.)
    Члены комиссии:                 ___________ __________________
                                    ___________ __________________
                                    ___________ __________________
                                    ___________ __________________