Приложение N 12. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 22 июля 2010 г. N 889 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

С изменениями и дополнениями от:

22 июля 2010 г.

 

 

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

 

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)

 

Исх. N _______

от "__" ________ 20__ г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

 

_________________________________________________________________________
 (Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                  отчество индивидуального предпринимателя
_________________________________________________________________________
           место нахождения юридического лица/место жительства
                      индивидуального предпринимателя
просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности N ___________ сроком действия с ___________ по ____________,
предоставленной _________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
ИНН _____________________________ ОГРН _____________________ ОКПО _______
     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
     Место нахождения налоговой инспекции:
К заявлению прилагаю:

 

Руководитель организации заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________   _______________________
                                   (подпись)               (ФИО)
     М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.