Приложение N 1. Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи

Приложение N1
к Положению о Межведомственном Совете
администрации городского округа г. Салават
по работе с несовершеннолетними и семьями,
оказавшихся в трудной жизненной ситуации

                                  Акт

     первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи

        ________________________________________________________

от "____" ______________ 200____ года

рабочая группа

в составе:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи)_________________

и установила следующее:__________________________________________________

Адрес, телефон:__________________________________________________________

Ф.И.О., год рождения:

отца_____________________________________

матери___________________________________

Место работы, профессия род занятий, размер зарплаты:

отца_____________________________________________________________

матери___________________________________________________________

Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о других членах семьи  (проживающих  совместно  или  участвующих

в воспитании ребенка  -    указать      формы     и    степень   участия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете  в  диспансерах,  имеют

хронические заболевания, инвалидность и т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проживания и самообеспечения  семьи  (жилищные  условия:  указать

размер жилой площади;

собственника жилья;

наличие регистрации у обоих родителей, детей;

наличие коммунальных удобств, состояние жилья;

наличие подсобного  хозяйства,  земельного  участка,  его  использование;

наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими

членами семьи, не имеет закрепленного личного места);

наличие индивидуального  спального  места  (имеет  общее  спальное  место

с другими членами семьи);

наличие постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия

хранения детских вещей), наличие места для занятий и игр,  личных  вещей,

книг, школьных принадлежностей, игрушек;

запас продуктов питания, готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________

Социально-психологический     климат  в  семье <1>    (высокая    степень

благоприятности,  средняя  степень   благоприятности,   низкая    степень

благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя  неблагоприятность,

высокая неблагоприятность)______________________

____________________________________________________________