Приложение N 1. Подписной лист для выдвижения кандидата в депутаты Государственной Думы по одномандатному округу

Приложение N 1

 

Подписной лист

 

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации " __ " _________ ____ года

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы по одномандатному N 23 Восточному избирательному округу Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Северска, проживающего в поселке Центральном Северного района Архангельской области.

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1
2

 

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,

         дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

  собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата его внесения)

 

     Кандидат в депутаты: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, собственноручная

_________________________________________________________________________

подпись и дата ее внесения)

 

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.