Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 5
к Положению (п.15, 22, 55)

 

                                                                    Форма
место
для
фотокарточки

 

                                  Карта
               медицинского освидетельствования гражданина,
                 поступающего в военно-учебное заведение
                      по подготовке летного состава

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения _________________________________________________________
3. Образование __________________________________________________________
4. Основная профессия ___________________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) __________________
_________________________________________________________________________
        (для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка _______________________________________________
7. Результаты обследования:

 

  Медицинское освидетельствование
Предварительное -
ВВК военного
комиссариата
субъекта Россий-
ской Федерации
Окончательное -
ВЛК военно-учеб-
ного заведения по
подготовке летно-
го состава
1 2 3
1. Жалобы и анамнез    
2. Перенесенные заболевания и трав-
мы
   
3. Антропометрические данные:
рост стоя
   
рост сидя    
длина рук    
длина ног    
вес тела    
динамометрия становая    
динамометрия ручная:
правая кисть
   
левая кисть    
4. Данные хирургического исследова-
ния
общее физическое развитие
   
покровы тела    
лимфатические узлы    
костно-мышечная система    
периферические сосуды    
мочеполовая система    
анус и прямая кишка    
Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы хирурга
   
5. Данные исследования внутренних
органов:
жалобы и анамнез
   
питание (индекс массы тела)    
эндокринная система    
сердце:
границы

тоны
   
функциональная проба в
покое
после
15
при-
седа-
ний
после
2
минут
отды-
ха
в
покое
после
15
при-
седа-
ний
после
2
минут
отды-
ха
пульс            
артериальное давление            
органы дыхания    
органы пищеварения    
печень    
селезенка    
почки    
результаты лабораторных исследо-
ваний
   
результаты рентгенологического
исследования
   
данные электрокардиографии    
Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы терапевта
   
6. Данные исследования нервной сис-
темы:
жалобы и анамнез (травмы, при-
падки, обмороки, невротические
явления в детстве, нервные забо-
левания и инфекции нервной сис-
темы)
   
наследственность    
двигательная сфера    
рефлексы    
чувствительность    
вегетативная нервная система    
особенности психики    
другие исследования    
Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы невропатолога
   
7. Данные дерматовенерологического
исследования
   
Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы дерматовенеролога
   
8. Данные исследования органа зре-
ния:
жалобы и анамнез
правый
глаз
левый
глаз
правый
глаз
левый
глаз
острота зрения без коррекции        
острота зрения с коррекцией        
рефракция скиаскопическая        
ближайшая точка ясного зрения        
веки и конъюнктива        
слезные пути        
оптические среды        
глазное дно        
зрачки и их реакция        
цветоощущение (не различает таб-
лицы NN)
   
бинокулярное зрение    
Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы окулиста
   
9. Данные исследования ЛОР-органов справа слева справа слева
жалобы и анамнез    
дефекты речи    
носовое дыхание        
обоняние        
острота слуха на шепотную речь        
барофункция ушей        
функция вестибулярного аппарата
(НКУК, ПКУК, качели Хилова)
   
рентгенография придаточных пазух
носа
   
дополнительные методы исследова-
ния (аудиометрия, калорическая
реакция и др.)
   
Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы отоларинголога
   
10. Данные исследования зубов и
полости рта
жалобы и анамнез
   
прикус    
слизистая полости рта    
десны    
зубы    
Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и иници-
алы стоматолога
   
11. Специальные исследования
а) результаты барокамерного исс-
ледования:
характер испытания, оценка
   
результатов (при наличии пони-
женной переносимости указываются
данные, послужившие основанием
оценки)
   
Дата, подпись, фамилия и иници-
алы врача, проводившего обследо-
вание
   

 

8. Результаты освидетельствования
     а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК  при  военном
комиссариате  субъекта   Российской   Федерации   (указать   наименование
субъекта) "__" _______________ 19__ года:

 

     Диагноз: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны
Российской Федерации 1999 года N ___) - _______  годен  к  поступлению  в
(указать полное наименование военно-учебного заведения).

 

     Председатель комиссии ______________________________________________
                                      (воинское звание, подпись,
_________________________________________________________________________
                            фамилия и инициалы)
М.П.
         Секретарь комиссии _____________________________________________
                                   (подпись, фамилия и инициалы)

 

     б)  окончательное  медицинское  освидетельствование   ВЛК   (указать
наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)
     "__" _________________ 19__ года

 

     Диагноз: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны
Российской Федерации 1999 года N ___) - ________ годен к летному обучению

 

     Председатель комиссии ______________________________________________
                                      (воинское звание, подпись,
_________________________________________________________________________
                            фамилия и инициалы)
М.П.
     Секретарь комиссии _________________________________________________
                                   (подпись, фамилия и инициалы)