Приложение N 4. Образец заявления о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции по
регистрации договоров о предоставлении
права на изобретения, полезные модели,
промышленные образцы, товарные знаки,
знаки обслуживания, охраняемые
программы для ЭВМ, базы данных,
топологии интегральных микросхем, а
также договоров коммерческой
концессии на использование объектов
интеллектуальной собственности,
охраняемых в соответствии с патентным
законодательством Российской Федерации

Образец заявления о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных

Образец

                                В Федеральную службу по интеллектуальной

                                собственности, патентам и товарным знакам

                                Бережковская наб. 30, корп. 1,

                                Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                от______________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес для переписки_____________________

                                ________________________________________

                                Адрес для секретной переписки___________

                                ________________________________________

Заявление

     Прошу  зарегистрировать договор  об отчуждении исключительного права

на

     /-\

     | |товарный знак (товарные знаки), государственная регистрация N____

     \-/

     /-\

     | | изобретение (изобретения), патент(ы) N______________

     \-/

     /-\

     | | полезную модель (полезные модели), патент(ы) N______________

     \-/

     /-\

     | | промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N_________

     \-/

     /-\

     | | топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных

     \-/ микросхем), регистрационный(е) N______________

     /-\

     | | программу для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N_____

     \-/

     /-\

     | |базу данных (базы данных), регистрационный(е) N______________

     \-/

        следующему лицу__________________________________________________

                   (указывается полное наименование юридического лица,

                   адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического

                  лица, адрес места жительства, телефон)

            /-\                 /-\

Имя и адрес | | правообладателя | | патентообладателя -__________________

            \-/                 \-/

_________________________________________________________________________

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место

жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр

или Перечень)

/-\

| | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

\-/

поверенным) является

________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с регистрацией представленного договора.

     Приложение: договор на л. в 2 экз.;

     /-\

     | | документ, подтверждающий уплату пошлины;

     \-/

     /-\

     | |  доверенность (если заявление подается патентным поверенным или

     \-/  иным представителем) или копия доверенности, заверенная в

          установленном порядке;

          копия договора (незаверенная).

     При оформлении  заявления в нем  заполняются только  те  реквизиты,

которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата