Приложение N 5. Образец заявления о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции по
регистрации договоров о предоставлении
права на изобретения, полезные модели,
промышленные образцы, товарные знаки,
знаки обслуживания, охраняемые
программы для ЭВМ, базы данных,
топологии интегральных микросхем, а
также договоров коммерческой
концессии на использование объектов
интеллектуальной собственности,
охраняемых в соответствии с патентным
законодательством Российской Федерации

Образец заявления о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы

Образец

                                В Федеральную службу по интеллектуальной

                                собственности, патентам и товарным знакам

                                Бережковская наб., 30, корп. 1,

                                Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                от______________________________________

                                ________________________________________

                                Адрес для переписки_____________________

                                ________________________________________

                                Адрес для секретной переписки___________

                                ________________________________________

Заявление

     Прошу зарегистрировать

/-\              /-\

| | лицензионный | | сублицензионный договор о предоставлении права

\-/              \-/ использования

/-\                                /-\

| | договор коммерческой концессии | |субконцессии о предоставлении права

\-/                                \-/ использования

  /-\                                    /-\

  | | товарного знака (товарных знаков), | | государственная регистрация

  \-/                                    \-/ N______________

                                         /-\

                                         | | международная регистрация

                                         \-/ N______________

  /-\

  | | общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

  \-/

      /-\

      | | в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной

      \-/ регистрации;

      /-\

      | | в отношении следующих товаров и/или услуг:_____________________

      \-/

  /-\

  | | изобретения (изобретений), патент(ы) N______________

  \-/

  /-\

  | | полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N______________

  \-/

  /-\

  | | промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N__________

  \-/

  /-\

  | | топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных

  \-/ микросхем), регистрационный N______________

         следующему лицу_________________________________________________

                        (указывается полное наименование юридического

                        лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О.

                        физического лица, адрес места жительства,

                        телефон)

            /-\                 /-\

Имя и адрес | | правообладателя | | патентообладателя -__________________

            \-/                 \-/

_________________________________________________________________________

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место

жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр

или Перечень)

/-\

| | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

\-/ поверенным) является

________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с регистрацией представленного договора.

     Приложение: договор на л. в 2 экз.;

     /-\

     | | документ, подтверждающий уплату пошлины;

     \-/

     /-\ доверенность (если заявление подается патентным поверенным или

     | | иным представителем) или копия доверенности, заверенная в

     \-/ установленном порядке;

         копия договора (незаверенная).

     При оформлении  заявления в  нем  заполняются  только  те реквизиты,

которые относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата