Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина (подготовлено экспертами компании "Гарант")

[наименование суда, в который

подается исковое заявление]


Истец: [Ф. И. О. истца]

[его место жительства]


Ответчик: [наименование ответчика -

медицинского учреждения]

[его место нахождения]


Исковое заявление
к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина


[В описательной части искового заявления подробно описать случай оказания неквалифицированной медицинской помощи с указанием даты случившегося, наименования медицинского учреждения, в котором оказывались медицинские услуги, и фамилий конкретных медицинских работников, врачебная небрежность которых явилась причиной причиненного вреда]


Работниками Ответчика при проведении медицинской процедуры были допущены нарушения: [вписать нужное].

Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].

Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние].

В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы,

вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей.

Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок (доход) в размере [значение] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок (доход) до повреждения здоровья составлял [значение] рублей.

Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.].

На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1099 Гражданского кодекса РФ, ст.ст. 19, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 14, 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", прошу:

1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [значение] рублей, из них [значение] рублей, неполученный заработок (доход) и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [значение] рублей.

2. Взыскать с Ответчика [значение] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.


Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).

3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.

4. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.

5. Справка о среднемесячной заработной плате (иное подтверждение дохода).

6. Расчет взыскиваемой суммы.


[подпись] /[Ф. И. О.]/

[число, месяц, год]



Примерная форма искового заявления к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина


Разработана: Компания "Гарант", декабрь 2008 г.


Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете приобрести документ за 54 рубля или получить полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня.

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.