Примерная форма искового заявления к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина (подготовлено экспертами компании "Гарант")
В [наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Ф. И. О.]
[дата и место рождения]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ГАРАНТ:
если заявление подается представителем:
Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]
адрес [для направления судебных, извещений]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Ответчик: [наименование]
адрес [вписать нужное]
ИНН [указать номер]
ОГРН [указать номер]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ГАРАНТ:
Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.
Исковое заявление
к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
ГАРАНТ:
Примечание. Мировой судья рассматривает в первой инстанции дела по имущественным спорам, возникающим в сфере защиты прав потребителей при цене иска, не превышающей ста тысяч рублей (подпункт 6.1 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 17 декабря 1998 г. N 188-ФЗ "О мировых судьях в Российской Федерации").
[В описательной части искового заявления подробно описать случай оказания неквалифицированной медицинской помощи с указанием даты случившегося, наименования медицинской организации, в которой оказывались медицинские услуги, и фамилий конкретных медицинских работников, врачебная небрежность которых явилась причиной причиненного вреда].
Работниками Ответчика при проведении медицинской процедуры были допущены нарушения: [вписать нужное].
Неквалифицированные действия медицинских работников Ответчика стали причиной резкого ухудшения моего здоровья, повлекли за собой ряд заболеваний - [описать, в чем конкретно выразился вред здоровью].
Также из-за болезни на протяжении длительного времени я испытывал нравственные и физические страдания - [подробно описать свое состояние].
В период реабилитации, длившийся [срок], я понес расходы, вызванные повреждением здоровья - [на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, проведение экспертиз] в размере [значение] рублей.
Также в период восстановления здоровья мною был утрачен заработок (доход) в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, исходя из того, что среднемесячный заработок (доход) до повреждения здоровья составлял [сумма цифрами и прописью] рублей.
Наличие причинной связи между действиями врачей и ухудшением здоровья подтверждается [указать доказательства, подтверждающие допущенные врачебные ошибки, например, заключение независимого специалиста, экспертиза страховой компании и др.].
В целях примирения сторон [указать сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
На основании изложенного и руководствуясь статьями 15, 150, 151, 1085, 1099 Гражданского кодекса РФ, ст.ст. 19, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 14, 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:
1. Взыскать с Ответчика в качестве возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, убытки в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, из них [сумма цифрами и прописью] рублей, неполученный заработок (доход) и дополнительные расходы, произведенные в результате причинения вреда здоровью, в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
2. Взыскать с Ответчика [сумма цифрами и прописью] рублей в качестве компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья.
Приложение:
1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
2. Договор с медицинским учреждением (при наличии).
3. Медицинская (амбулаторная) карта больного.
4. Расходные документы, подтверждающие дополнительные расходы на лечение.
5. Справка о среднемесячной заработной плате (иное подтверждение дохода).
6. Расчет взыскиваемой суммы.
7. Документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом.
8. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца.
9. Документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.
10. [Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования].
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
Примерная форма искового заявления к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
Разработана: Компания "Гарант", май 2023 г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ