Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

 

                                                  Утверждена
                                        приказом Министерства образования
                                                  и науки РФ
                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

 

                                                                    Форма

 

Бланк органа опеки и попечительства
или организации, проводившей обследование.
Дата составления акта

 

           Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
                        гражданина и его семьи

 

Дата обследования "   "_____________________________________ 20________г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование_____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни   несовершеннолетнего   гражданина
(далее - ребенок)________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
/-\
| | свидетельство о рождении: серия ________N ___________________________
\-/ _____________________________________________________________________
                             (когда и кем выдано)
/-\
| | паспорт______________________________________________________________
\-/ _____________________________________________________________________
                             (когда и кем выдан)

 

место жительства_________________________________________________________
________________________________________________________________________,
         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать_______________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения___________________________________________________,
место жительства_________________________________________________________
                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________________,
место пребывания_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

 

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и  место  работы,  контактные  телефоны;   режим   и     характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не  проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит
с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности
ребенка  (в  пище,  жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении
медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.2. Отец_______________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения___________________________________________________,
место жительства_________________________________________________________
                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________________,
место пребывания_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и  место  работы,  контактные  телефоны;   режим   и     характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании  ребенка  (проживает/не  проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит
с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности
ребенка  (в  пище,  жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении
медицинской помощи) и т.д.)______________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке  состоят/не  состоят;  проживают
совместно/раздельно.

 

2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;
наличие  признаков  физического  и   (или)   психического     насилия над
ребенком)________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены  ребенка,  наличие,
качество и состояние одежды и обуви,  ее  соответствие  сезону,  а  также
возрасту и полу ребенка и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания   в   соответствии   с   возрастом   и   индивидуальными
особенностями  развития  ребенка,  адекватность   поведения     ребенка в
различной обстановке и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения  образовательных  программ,
посещение   образовательных   учреждений,   в   том   числе    учреждений
дополнительного  образования  детей;  успехи  и   проблемы   в   освоении
образовательных программ в соответствии  с  возрастом  и  индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие  возрасту  и   индивидуальным   особенностям),   организация
свободного времени и отдыха  ребенка;  наличие  развивающей  и  обучающей
среды)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным  предметам  в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения  ребенку
вреда     как     в      домашних           условиях,      так      и вне
дома)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

 

ФИО, год
рождения
Степень родства с
ребенком
Проживает
постоянно/временно/
не проживает
Участвует/не участвует в
воспитании и содержании
ребенка
       
       
       

 

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные  ценности,  традиции,
семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей  в  семье,  круг
общения родителей; социальные связи  ребенка  и  его  семьи  с  соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)__
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.4. Социальные  связи  ребенка  и  его  семьи  (с  соседями,  знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)______
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и  надзор  за  ребенком  (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица)_________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает________________________________,
                                           (фамилия, инициалы ребенка)
составляет__________________кв. м, состоит из_____________________комнат,
размер каждой комнаты: _________кв. м,__________кв.м, __________кв. м. на
________этаже в___этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________
________________________________________________________________________;
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к
                                  ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)_____________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)_______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей
и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи)______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4.9. Достаточность доходов семьи для  обеспечения  основных  потребностей
ребенка (продукты питания,  одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,  школьно-письменные
и канцелярские принадлежности и пр.)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
6. Результаты   опроса  лиц,  располагающих  данными  о  взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д._________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Условия,   представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью   ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию____________________:
                                                   (имеются/отсутствуют)
7.1.____________________________________________________________________;
7.2.____________________________________________________________________;
7.3._______________________________________________________________и т.д.
8.  Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии   родительского
попечения над ребенком__________________________________________________:
                                  (имеются/отсутствуют)
8.1.____________________________________________________________________;
8.2.____________________________________________________________________;
8.3._______________________________________________________________и т.д.

 

9. Дополнительные данные обследования____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Выводы.

 

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному   воспитанию   и    развитию
ребенка _________________________________________________________________
                        (фамилия, инициалы ребенка)
_________________________________________________________________________
 (отсутствует; имеется со  стороны  родителей, одного из них, со стороны
                           других членов семьи)
________________________________________________________________________;
10.2.Родительское попечение над ребенком ________________________________
                                          (фамилия,  инициалы  ребенка)
________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

 

10.3. Помощь,   в  которой  нуждается  ребенок   (социальная,   правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.4. Помощь,  в   которой   нуждается   семья   (социальная,   правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.)_______________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и
иной помощи  с  указанием  органов  и  организаций,  оказывающих  помощь;
отобрание в порядке, установленном семейным законодательством;  временное
помещение  в  организацию  (образовательную,   медицинскую,   оказывающую
социальные услуги, для детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения
родителей и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

 

Утверждаю

 

____________________________       ____________    ______________________
(руководитель органа опеки и         (подпись)           (Ф.И.О.)
     попечительства или
  организации, проводившей
       обследование)
                                                             М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.