• ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

 

                                                  Утверждена
                                        приказом Министерства образования
                                                  и науки РФ
                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

 

                                                                    Форма

 

 В орган опеки и попечительства
 от__________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

       Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или
         попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
              законодательством Российской Федерации формах

 

Я,_______________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________
_________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства_________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
место пребывания_________________________________________________________
                          (адрес места фактического проживания)
________________________________________________________________________,

 

/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
\-/ (попечителем)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
\-/ родителем
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
\-/
_________________________________________________________________________
  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
                            год рождения
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
\-/
_________________________________________________________________________
  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
                               рождения

 

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей)  под  опеку   (попечительство)
либо принять в семью на  воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.

 

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________
                                        (указывается наличие у гражданина
_________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
_________________________________________________________________________
   наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о
_________________________________________________________________________
    прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители
                                 и т.д.)

 

Я ______________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 

                                            _____________________________
                                                 (подпись, дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.