• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

 

                                                  Утверждена
                                        приказом Министерства образования
                                                  и науки РФ
                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

 

                                                                    Форма

 

 Бланк органа опеки и
    попечительства
Дата составления акта

 

     Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
      стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
        воспитание в иных установленных семейным законодательством
                       Российской Федерации формах

 

Дата обследования "     "__________________________________ 20________ г.
Фамилия, имя, отчество (при  наличии),   должность   лица,   проводившего
обследование_____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни___________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
________________________________________________________________________,
                             дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                           (когда и кем выдан)
место жительства_________________________________________________________
                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________

 

место пребывания_________________________________________________________
          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
_________________________________________________________________________

 

Образование _____________________________________________________________
Профессиональная деятельность____________________________________________
_________________________________________________________________________
    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего
                              телефона)

 

Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,
                                   Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер
каждой комнаты:________кв. м, ________кв.м, ________кв. м. на____________
этаже в_____ этажном доме.

 

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном
состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,
количество окон и пр.) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________
________________________________________________________________________.

 

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

 

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для   сна, игр,
занятий _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном   порядке и
проживают фактически):
Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии)
Год
рождения
Место работы,
должность или
место учебы
Родственное
отношение
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади
         
         
         

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________
                                                          (характер
_________________________________________________________________________
    взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,
                      детей между собой и т.д.)
_________________________________________________________________________

 

Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая   культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Дополнительные данные обследования_______________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать     опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах __________________
                                                     (удовлетворительные/
_________________________________________________________________________
         неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

 

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

 

______________________________     _______________    ___________________
 (руководитель органа опеки и          (подпись)           (Ф.И.О.)
       попечительства)
                                                               М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.