Отзыв согласия на обработку персональных данных
[наименование (Ф. И. О.) и адрес оператора,
получившего согласие субъекта персональных данных]
[Ф. И. О. субъекта персональных данных],
проживающий(ая) по адресу [вписать нужное],
паспорт [серия, номер, дата выдачи документа,
наименование выдавшего органа]
Настоящим отзываю свое согласие на обработку персональных данных, данное мной [число, месяц, год].
В связи с чем прошу прекратить обработку моих персональных данных и уничтожить их в установленный законом срок.
[Подпись]
[Число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма отзыва согласия на обработку персональных данных
Разработана: Компания "Гарант", август 2010 г.