[Ф. И. О. медиатора],
адрес: [вписать нужное]
от [наименование стороны],
адрес места нахождения: [вписать нужное]
Заявление о прекращении процедуры медиации ввиду нецелесообразности ее дальнейшего проведения
См. другие формы к Федеральному закону от 27 июля 2010 г. N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)"
На основании статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)", после консультаций со Сторонами, желающими урегулировать спор о [предмет спора], возникший между ними по [правоотношение сторон], с помощью процедуры медиации, медиатором прекращается процедура медиации ввиду нецелесообразности ее дальнейшего проведения.
Процедура медиации прекращается в день направления данного заявления.
[Число, месяц, год]
[Подпись медиатора] [фамилия, инициалы]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о прекращении процедуры медиации ввиду нецелесообразности ее дальнейшего проведения
Разработана: Компания "Гарант", январь 2011 г.