Примерная форма производственной характеристики или сведений о характере и условиях трудовой деятельности лица, направляемого на медико-социальную экспертную комиссию (представляются в лечебно-профилактическое учреждение и бюро медико-социальной экспертизы) (подготовлено экспертами компании "Гарант")

1. [Полное наименование юридического лица].

2. [Ф. И. О. работника].

В настоящее время [Ф. И. О. работника] занимает должность [указать наименование должности] в [указать обособленное структурное подразделение (отдел, мастерская, цех, бригада, на дому и др.)], расположенном [указать место нахождения].

Стаж работы по указанной должности: [вписать нужное].

Основная профессия: [специальность]. Квалификация по основной профессии: [класс, разряд, категория, звание].

3. Выполняемая [Ф. И. О. работника] работа представляет собой [ручной, машинно-ручной или машинный труд].

Продолжительность рабочего дня: [вписать нужное], сменность [вписать нужное].

Темп выполняемой работы: [вписать нужное].

Степень механизации: [вписать нужное].

Требуемая точность: [вписать нужное].

Условия труда: [рабочая поза, степень физического напряжения, работа на холоде, в "горячем" цехе, с повышенной концентрацией пыли, загазованностью, повышенный уровень шума, воздействие химических веществ и т. д.].

Эмоциональная нагрузка: [указать степень ответственности, риска за безопасность других лиц, иное].

Интеллектуальная нагрузка: [вписать нужное].

Успеваемость: [как справляется с работой, как выполняет индивидуальный план по сравнению с работниками аналогичных профессий (для производственных профессий - в процентах)].

4. [Указать информацию о наличии командировок, их частоту, длительность и т. д.].

5. Перерывы в работе по болезни за последние 12 месяцев: [частота, длительность].

6. Наличие льготных условий: [освобождение от командировок, ночных смен и др.].

7. Перевод на другую, более легкую работу за последние 12 месяцев: [указать должность, разряд, категорию и др.].

8. Возможности рационального трудоустройства: [без снижения заработной платы/со снижением заработной платы].

9. [Другие сведения].

[должность, подпись, инициалы, фамилия лица, выдавшего характеристику]

[число, месяц, год]

С производственной характеристикой ознакомлен(а), с предоставленными данными:

- согласен(а)

- не согласен(на) в связи с [указать причины]

[должность, подпись, инициалы, фамилия работника]

[число, месяц, год]