Примерная форма запроса о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них"

В [наименование медицинской организации]

от: [Ф. И. О. пациента/законного представителя]
почтовый адрес: [вписать нужное]
номер контактного телефона: [вписать нужное]
адрес электронной почты (при наличии): [вписать нужное]

Запрос
о предоставлении (медицинских документов/копий медицинских документов/выписок из медицинских документов), отражающих состояние здоровья пациента

[С (число, месяц, год) по (число, месяц, год) я, (Ф. И. О. (при наличии)), (указать наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента), зарегистрированный(ая) по адресу: (указать адрес), (проходил(а) медицинское обследование/находился(ась) на лечении) в (указать наименование медицинской организации)/Я, (Ф. И. О. (при наличии) законного представителя пациента), (указать наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя), зарегистрированный(ая) по адресу: (указать адрес), на основании (указать наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента) являюсь законным представителем (Ф. И. О. (при наличии)), (указать наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента), зарегистрированного(ой) по адресу: (указать адрес), который(ая) в период с (число, месяц, год) по (число, месяц, год) (проходил(а) медицинское обследование/находился(ась) на лечении) в (указать наименование медицинской организации)].

В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Пунктом 5 вышеназванной статьи установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.

На основании изложенного и руководствуясь п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", прошу выдать мне следующие [медицинские документы/копии медицинских документов/выписки из медицинских документов]: [указать наименования медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента] за период [указать период, за который пациент (законный представитель пациента) намерен получить медицинские документы (их копии) или выписки из них].

Указанные [медицинские документы/копии медицинских документов/выписки из медицинских документов] [получу лично/прошу направить мне по почте, по адресу (указать адрес)/прошу направить в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством информационных систем, указанных в частях 1 и 5 статьи 91 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"].

ГАРАНТ:

Примечание. В соответствии с положениями п. 4 приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 789н "Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них" при подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

[подпись, инициалы, фамилия пациента (законного представителя пациента)]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. Пациент (законный представитель пациента) представляет запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос, сформированный в форме электронного документа, подписанного пациентом либо его законным представителем, в случае, если пациентом является несовершеннолетний, не достигший возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", либо гражданин, признанный в установленном законом порядке недееспособным, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

Максимальный срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них с момента регистрации в медицинской организации запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)