Приложение N 1. Форма N 1П "Заявление о выдаче (замене) паспорта"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

 

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной
службы по предоставлению
государственной услуги по
выдаче, замене и по исполнению
государственной функции по учету
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации

 

Форма N 1П

 

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|  |                    Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ     Форма 1П   |  |
|--/                                                                                                                                              \--|
|                                                                                                                                                    |
| З         Код подразделения ФМС     Паспорт серия             номер             дата      месяц          год                                       |
| а       /-----------------------\ /---------------\ /-----------------------\ /-------\ /-------\ /---------------\                                |
| я       |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                |
| в       |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                |
| л       \-----------------------/ \---------------/ \-----------------------/ \-------/ \-------/ \---------------/                                |
| е                                                                                                                                                  |
| н                                                                                                                      /------------------------\  |
| и   1._______________________________________________________________________________________________________________  |                        |  |
| е       Фамилия, имя, отчество                                                                                         |                        |  |
|                                               /-\     /-\                                                              |                        |  |
| о   2.________________________________ 3. Пол | |муж. | |жен. 4._____________________________________________________  |                        |  |
|          Число, месяц, год рождения           \-/     \-/       Место рождения - село, поселок, город, район, область, |                        |  |
| в                                                                                                                      |                        |  |
| ы      ______________________________________________________________________________________________________________  |                        |  |
| д                       край, республика (по существовавшему административно-территориальному делению)                 |                        |  |
| а                                                                                                                      |                        |  |
| ч   5._______________________________________________________________________________________________________________  |                        |  |
| е       Семейное положение (если состоит в браке, указать фамилию, имя, отчество жены (мужа)                           |                        |  |
|                                                                                                                        |                        |  |
|(з    _______________________________________________________________________________________________________________   |                        |  |
| а       каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак                                                               |                        |  |
| м                                                                                                                      |                        |  |
| е   6._______________________________________________________________________________________________________________  |                        |  |
| н       Фамилия, имя, отчество отца и матери                                                                           |                        |  |
| е)                                                                                                                     |                        |  |
|       _______________________________________________________________________________________________________________  \------------------------/  |
| п                                                                                                                                                  |
| а            /-\                                                                                                                                   |
| с   7. Место | | жительства                                                                                                                        |
| п            \-/                                                                                                                                   |
| о            /-\                 ________________________________________________________________________________________________________________  |
| р            | | пребывания       наименование области, города, поселка, села,                                                                     |
| т            \-/                                                                                                                                   |
| а            /-\                 ________________________________________________________________________________________________________________  |
|              | | обращения        название улицы, дом, корпус, квартира                                                                            |
|              \-/                                                                                                                                   |
|     8.___________________________________________________________________________________________________________________________________________  |
|         Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в российское гражданство                                                         |
|                                                                                                                                                    |
|     9. Прошу выдать (заменить) паспорт ___________________________________________________________________  ________________  ___________________  |
|                                          указать причину выдачи/замены паспорта                                   дата              подпись        |
|                                                                                                                                                    |
|     10. Подпись гр. ______________________________________________________________________________________________   заверяю   ___________________ |
|                                                                                                                                     подпись        |
|                                                                                                                                                    |
|     11. Паспорт выдать ___________________________________________________________________________________________________________________________ |
|         на основании         наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан                                                               |
|                                                                                                                                                    |
|     Руководитель подразделения ________________________________________________ Паспорт оформил _________________________________________________  |
|                                                   подпись                                                            подпись                       |
|                                                                                                                                                    |
|--\  Паспорт получил ______________________________________________________________________________________  ________________  ___________________  |
|  |                                               фамилия, имя, отчество                                           дата              подпись        |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Форма N 1П
(оборотная сторона)

 

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|  |                  Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ                  |  |
|--/                                                                                                                                              \--|
|                                        Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона)                                        |
|                                                                                                                                                    |
|                                                                                                                                                    |
|                                                                                                                   Введено в АС                     |
|                                                                                                                  /---------------------------------|
| 12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с _______________________________________________________________  |Дата:                            |
|                                                                                                                  |Номер:                           |
| _______________________________________________________________________________________________________________  |                                 |
|                                                                                                                  |                                 |
| 13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации                                                           |Подпись:                         |
|                                                                                                                  \---------------------------------|
|  Код подразделения         Паспорт   серия   номер                     Дата      месяц     год                                                     |
| /-----------------------\ /---------------\ /-----------------------\ /-------\ /-------\ /---------------\                                        |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                        |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                        |
| \-----------------------/ \---------------/ \-----------------------/ \-------/ \-------/ \---------------/                                        |
|                                                                                                                                                    |
|                                                                                                                                                    |
| 14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами Российской Федерации                 Введено в АС                     |
|                                                                                                                  /---------------------------------|
|  Код подразделения         Паспорт   серия   номер                     Дата      месяц     год                   |Дата:                            |
| /-----------------------\ /---------------\ /-----------------------\ /-------\ /-------\ /---------------\      |Номер:                           |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |      |                                 |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |      |                                 |
| \-----------------------/ \---------------/ \-----------------------/ \-------/ \-------/ \---------------/      |Подпись:                         |
|                                                                                                                  \---------------------------------|
|                                                                                                                                                    |
| 15. Поступил запрос по форме N 25П из ____________________________________________________________________________________________________________ |
|                                                                       наименование подразделения                                                   |
|                                                                                                                                                    |
|    в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________  |
|                                                                       указать причину                                                              |
|                                                                                                                                                    |
| 16. Поступило сообщение из _______________________________________________________________________________________________________________________ |
|                                                                       наименование органа ФМС России                                               |
|                                                                                                                                                    |
|    об уничтожении в связи с ___________________________________________________________________________________   Введено в АС                     |
|                                                                       указать причину                            /---------------------------------|
|                                                                                                                  |Дата:                            |
| 17. Паспорт уничтожен по акту _________________________________________________________________________________  |Номер:                           |
|                                                            наименование подразделения, уничтожившего паспорт     |                                 |
|                                                                                                                  |                                 |
|                                                                                                                  |Подпись:                         |
|  Код подразделения         Акт номер                                   Дата      месяц     год                   \---------------------------------|
| /-----------------------\ /---------------------------\ /-------\ /-------\ /---------------\                                                      |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                                      |
| |   |   |   |   |   |   | |   |   |   |   |   |   |   | |   |   | |   |   | |   |   |   |   |                                                      |
| \-----------------------/ \---------------------------/ \-------/ \-------/ \---------------/                                                      |
|                                                                                                                   Введено в АС                     |
|                                                                                                                  /---------------------------------|
| 18. Другие сведения ___________________________________________________________________________________________  |Дата:                            |
|                                                                                                                  |Номер:                           |
|     ___________________________________________________________________________________________________________  |                                 |
|--\                                                                                                               |                                 |
|  |                                                                                                               |Подпись:                         |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

Размер 210 х 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге