Приложение. Форма заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение

 

Форма
заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование
(утв. приказом Министерства природных ресурсов РФ от 22 мая 2007 г. N 128)

                            _____________________________________________

                            Федеральное агентство водных ресурсов или его

                            территориальный орган, уполномоченный орган

                            исполнительной власти субъекта Российской

                            Федерации, орган местного самоуправления

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

физического лица или индивидуального предпринимателя)

 

ИНН   _________________   КПП   _______________   ОГРН __________________

ОКПО  _________________   ОКОПФ _______________   ОКФС __________________

ОКВЭД _________________   ОКОНХ _______________   ОКАТО ________________,

 

действующего на основании:

+-+

+-+ устава

+-+

+-+ положения

+-+

+-+ иное (указать вид документа) ________________________________________

 

Зарегистрированного _____________________________________________________

                    (кем и когда   зарегистрировано   юридическое   лицо,

                    индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического   лица,

индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "___"__________ 20   г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _________20 __ г. ____________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

 

Банковские реквизиты ____________________________________________________

 

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

 

дата рождения  ______________

паспорт серии  ______________  N __________ код подразделения ___________

 

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________20 _ г. ___________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

 

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

 

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

    без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

    имени юридического лица без доверенности в силу закона или

    учредительных документов)

+-+

+-+ на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________20 __ г., N в реестре _________________

    по иным основаниям __________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

 

       Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

 

_________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

 

_________________________________________________________________________

(место расположения акватории водного объекта)

 

_________________________________________________________________________

(размеры и площадь акватории  (км2),   в   пределах   которых  намечается

использование и обустройство акватории водного объекта)

 

_________________________________________________________________________

          Географические координаты участка водопользования

 

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

(указывается цель использования акватории водного объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

предусматриваются

 

     +--+

     |  |   разметка границ акватории водного объекта

     +--+

 

     +--+

     |  |   размещение на акватории зданий

     +--+

 

     +--+

     |  |   размещение на акватории строений

     +--+

 

     +--+

     |  |   размещение на акватории плавательных средств

     +--+

 

     +--+

     |  |   размещение на акватории других объектов и сооружений

     +--+

 

     +--+   иное обустройство акватории водного объекта в соответствии  с

     |  |   водным    законодательством     и      законодательством    о

     +--+   градостроительной деятельности

 

(нужное отметить знаком "V")

 

срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

 

     Приложения:

     а)   копии   учредительных   документов - для юридического лица;

     копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     б) исключен;

     в)  документ,  подтверждающий  полномочия  лица   на   осуществление

действий  от  имени  заявителя,   в  случае  если   заявление    подается

представителем заявителя;

     г)  предложения  по  условиям  договора,   а   также   осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     д) исключен;

     е) исключен;

     ж) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     з)  сведения  о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     и) исключен;

     к)  графические  материалы  с   отображением   размещения   объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

 

Представленные документы и сведения, указанные в  заявлении,  достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

 

"___" _________________ 20___ г.    "________" ч. "______" мин.

              (дата и время подачи заявления)

 

____________________________ / ________________________________________ /

    (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

 

N записи в форме учета входящих документов ______________________________