Приложение 4. Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по ведению государственного лесного
реестра и предоставления государственной
услуги по предоставлению выписки из
государственного лесного реестра

 

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование органа государственной власти)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО

                                 РЕЕСТРА

 

 Прошу (сим) выдать сведения ____________________________________________

         (наименование запрашиваемой информации в соответствии с приказом

 ________________________________________________________________________

    МПР России от 20 июля 2007 г. N 190 "Об утверждении перечня видов

 ________________________________________________________________________

 информации,  предоставляемой  в  обязательном  порядке  заинтересованным

                   лицам, и условий ее предоставления)

 

 Лесничество (лесопарк) _________________________________________________

 участковое лесничество _________________________________________________

 N квартала ________________

 N выдела _________________

 

 в виде выписки из государственного лесного реестра.

 

 Анкета заинтересованного лица:

 

N п/п	Заинтересованное лицо
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и его полный адрес) / юридический и фактический адреса
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)
6	Для получения сведений бесплатно/ сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)
7	Контактный телефон

 

 Место получения (адрес для доставки почтой) ____________________________

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                                         /------------------------------\

                                         |ЗАРЕГИСТРИРОВАНО              |

                                         |N____________________         |

                                         |"___"_____________ 20__г.     |

                                         \------------------------------/

 Подпись заинтересованного лица

     /______________/_________________/

       (Ф.И.О., подпись сотрудника,

          принявшего заявление)