Приложение 4. Заявление о предоставлении выписки из государственного лесного реестра

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по ведению государственного лесного
реестра и предоставления государственной
услуги по предоставлению выписки из
государственного лесного реестра

 

                               __________________________________________
                               __________________________________________
                               (наименование органа государственной власти)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕСНОГО
                                 РЕЕСТРА

 

 Прошу (сим) выдать сведения ____________________________________________
         (наименование запрашиваемой информации в соответствии с приказом
 ________________________________________________________________________
    МПР России от 20 июля 2007 г. N 190 "Об утверждении перечня видов
 ________________________________________________________________________
 информации,  предоставляемой  в  обязательном  порядке  заинтересованным
                   лицам, и условий ее предоставления)

 

 Лесничество (лесопарк) _________________________________________________
 участковое лесничество _________________________________________________
 N квартала ________________
 N выдела _________________

 

 в виде выписки из государственного лесного реестра.

 

 Анкета заинтересованного лица:

 

N п/п

Заинтересованное лицо

1

Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица

 

 

 

 

2

ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)

 

 

 

 

3

Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и его полный адрес) / юридический и фактический адреса

 

 

 

 

4

Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

 

 

 

 

5

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

 

 

 

 

 

 

6

Для получения сведений бесплатно/ сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)

 

 

 

 

7

Контактный телефон

 

 

 

 

 

 Место получения (адрес для доставки почтой) ____________________________
 ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                         /------------------------------\
                                         |ЗАРЕГИСТРИРОВАНО              |
                                         |N____________________         |
                                         |"___"_____________ 20__г.     |
                                         \------------------------------/
 Подпись заинтересованного лица
     /______________/_________________/
       (Ф.И.О., подпись сотрудника,
          принявшего заявление)