Кассационное определение СК по административным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12 июля 2023 г. по делу N 8а-10634/2023[88а-12095/2023]

Судебная коллегия по административным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего: Зеленского А.М, судей: Морозковой Е.Е, Бельмас Н.А, рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования- Калининградской области (далее также - Комиссия) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее также - ТФОМС) на решение Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года, апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года по административному делу N 3а-140/2022 по административному исковому заявлению ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" о признании - незаконным пункта 3.4.7 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год (в редакции от 31 января 2022 года)

Заслушав доклад судьи Зеленского А.М, объяснения представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области - Шахбановой Е.Г, поддержавшей доводы, изложенные в кассационной жалобе, пояснения представителя ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" - Засоба Е.Р, возражавшей против доводов, изложенных в кассационной жалобе, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

30 декабря 2021 года Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области принято Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области (далее - Тарифное соглашение), которое вступило в силу с 1 января 2022 года и действует по 31 декабря 2022 года.

Решением Комиссии от 31 января 2022 года N 1 внесены изменения и дополнения в текст Тарифного соглашения, в частности: раздел II "Способы оплаты медицинской помощи", глава 3 "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на

2

основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)" дополнены пунктом 3.4.7 следующего содержания: "В случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004".

Действие пункта 3.4.7 тарифного соглашения распространено на отношения с 1 января 2022 года.

Текст Тарифного соглашения (в редакции от 30 декабря 2021 года) и выписка из протокола заседания Комиссии от 31 января 2022 года на официальном сайте Министерства здравоохранения Калининградской области не размещены.

Текст в первоначальной редакции опубликован на сайте ТФОМС http://tfoms39.ru 17 января 2022 года. Текст решения Комиссии от"31 января 2022 года также опубликован на сайте ТФОМС http://tfoms39.ru, 18 марта 2022 года.

ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" (далее также - Учреждение) обратилось в Калининградский областной суд с указанным административным иском, ссылаясь на то, что установленная пунктом 3.4.7 тарифного соглашения обязанность по использованию кодов Z51 (другие виды медицинской помощи) и Z51.8 (другие уточненные виды медицинской помощи) в качестве основного диагноза по МКБ-10 для целей оплаты медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара исключительно по критерию приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) независимо от наличия у пациента иного основного заболевания по МКБ-10, по поводу которого лечащим врачом предписано применение соответствующих лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, не соответствует положениям законодательства об охране здоровья граждан, в частности, нормам о медицинских показаниях для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (статья 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказ Минздрава России от 2 декабря 2014 года N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) и требованиям об оказании медицинской помощи в соответствии с установленными порядком и стандартами оказания медицинской помощи (которые не разработаны применительно к оказанию специализированной медицинской помощи детям при выявлении факторов, отнесенных МКБ-10 к рубрикам Z00-Z99 МКБ-10), а в случае искажения для целей формирования группы КСГ в документации медицинской организации основного клинического диагноза, по поводу которого пациенту оказана медицинская помощь в стационарных условиях, - также нормам законодательства о лицензировании медицинской деятельности.

Оспариваемая норма, как указывает административный истец, нарушает его право на осуществление деятельности по оказанию медицинской помощи в правовом поле, то есть в соответствии с требованиями законодательства в сфере охраны здоровья граждан. По мнению административного истца, обеспечение баланса в системе финансирования медицинских организаций в случае приобретения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения помимо средств фонда ОМС подлежит обеспечению не путем указания в медицинской документации в качестве основного заболевания кодов Z51 и Z51.8 в отличие от установленного пациенту основного клинического диагноза, а посредством установления в тарифном соглашении механизма неоплаты не понесенных медицинской организацией расходов на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, например, путем выделения подгруппы в составе КСГ и (или) установления понижающего коэффициента относительной затратоемкости, отличного от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом основного клинического диагноза и одновременно - фактического объема затрат медицинской организации.

Решением Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года, административные исковые требования удовлетворены, судом признан недействующим и не подлежащим применению с 1 января 2022 года пункт 3.4.7 Тарифного соглашения (в редакции от 31 января 2022 года).

На вступившие в законную силу судебные постановления административные ответчики подали кассационные жалобы, в которыхставится вопрос об отмене. В обоснование жалоб приводятся доводы о нарушении судами норм материального и процессуального права.

Согласно части 2 статьи 328 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных актов в кассационном порядке кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов, изложенных в обжалованном судебном акте, обстоятельствам административного дела, неправильное применение норм материального права, нарушение или неправильное применение норм процессуального права, если оно привело или могло привести к принятию неправильного судебного акта.

Таких нарушений судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

Статья 41 Конституции Российской Федерации определяет, что каждый гражданин наделен правом на охрану здоровья за счет средств обязательного медицинского страхования и иных поступлений. Конкретизированы данные положения в Федеральном законе от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), которым урегулированы отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определено правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 данного закона).

Согласно части 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Проанализировав положения части 9 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании, Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденную постановлением Правительства Калининградской области от 28 декабря 2021 года N 2505, приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н, постановление Правительства Калининградской области от 25 января 2012 года N 25 "О комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области", а также протокол заседания Комиссии от 31 января 2022 года N 1, судебная коллегия считает правильным вывод суда первой инстанции о том, что оспариваемый нормативный правовой акт принят в установленном порядке уполномоченным органом в области обязательного медицинского страхования, при наличии необходимого кворума для принятия решения и по данным основаниям не оспаривается.

При этом, обоснованно сославшись на часть 5 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании, суд указал, что размещение Тарифного соглашения на сайте ТФОМС Калининградской области не является официальным опубликованием нормативного правового акта, поскольку ТФОМС не является органом, осуществляющим на территории Калининградской области функции по проведению государственной политики и нормативному правовому регулированию в сфере здравоохранения. Таким органом данное нарушение как таковое не может повлечь признание недействующим правового акта так как смыслом опубликования является обеспечение возможности ознакомиться содержанием этого акта тем лицам, права и свободы которых он затрагивает. Суду необходимо проверять, была ли обеспечена лицам, чьи права и свободы затрагивает принятый акт, возможность ознакомиться с его содержанием. Если такая возможность была обеспечена, порядок опубликования нормативного правового акта не может признаваться нарушенным по мотиву опубликования не в том печатном издании либо доведения его до сведения широкого круга лиц в ином порядке.

С учетом изложенного, а также разъяснений, данных в пункте - 31 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 года N 50, судебная коллегия приходит к выводу, что оспариваемый нормативный правовой акт доведен до всеобщего сведения в установленном порядке.

Нельзя согласиться с доводами кассационных жалоб о нарушении судами правил подсудности и порядка рассмотрения дела в связи с тем что оспариваемый акт не является нормативным.

Согласно разъяснениям пункта 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 года N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами" существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

При этом признание того или иного акта нормативным правовым во всяком случае зависит от анализа его содержания, который осуществляется соответствующим судом.

В силу правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации нормативный правовой акт - это акт общего действия, адресованный неопределенному кругу лиц, рассчитанный на многократное применение, который содержит конкретизирующие нормативные предписания, общие правила и является официальным государственным предписанием, обязательным для исполнения (постановления от 17 ноября 1997 года N 17-П и от 31 марта 2015 года N 6-П).

30 декабря 2021 года Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия) согласовано Тарифное соглашение в сфере ОМС на территории Калининградской области (далее - Тарифное соглашение).

Решением Комиссии от 31 января 2022 года N 1 внесены изменения и дополнения в текст Тарифного соглашения, в частности: раздел II "Способы оплаты медицинской помощи", главу 3 "Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)" дополнены пунктом 3.4.7 следующего содержания: "В случае предоставления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004".

Статьей 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) установлено, что настоящий закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Принимая во внимание положения пунктов 1.4 Порядка ведения реестра расходных обязательств Калининградской области, утвержденного постановлением Правительства Калининградской области от 29 января 2015 года N 35, договоры (соглашения), на основании которых предоставляются средства из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, являются особыми видами нормативных правовых актов.

Оспариваемое Тарифное соглашение регулирует правоотношения участников системы ОМС Калининградской области, возникающие при расчете за медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой ОМС застрахованным на территории Калининградской области лицам, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по видам и условиям медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.

С учетом изложенного, суд первой инстанции верно указал, что оспариваемая норма затрагивает права неопределенного круга лиц и рассчитана на неоднократное применение.

Вопреки доводам кассационных жалоб, неопределенность круга лиц, как признак нормативного правового акта означает отсутствие их индивидуализации в самом нормативном правовом акте. Тарифы, установленные настоящим Тарифным соглашением, применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой ОМС застрахованным на территории Калининградской области лицам, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по видам и условиям медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.

В рассматриваемом случае субъектами, на которых направлено действие оспариваемых норм, выступают не конкретные, перечисленные поименно субъекты, а однородные категории лиц, к которым относятся не конкретные территориальные фонды, медицинские организации, страховые медицинские организации, а лица, правоотношения между которыми должны быть урегулированы Тарифным соглашением.

То есть лица, участвующие в регулируемом правовой нормой правоотношении, не могут быть заранее персонально определены. Неопределенность круга лиц в данном случае заключается в том, что устанавливаемые актом правила поведения не привязаны к конкретным учреждениям, а распространяются на всех.

Оспариваемая норма непосредственно связана в части указания основного диагноза по МКБ-10, помимо прочего, с ведением медицинской карты стационарного больного, при оказании медицинской помощи которому были применены лекарственные средства или изделий медицинского назначения, приобретенные за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее).

Как верно отметил суд, положения Тарифного соглашения применяются неоднократно, поскольку данный акт не носит разовый характер, не теряет силу после однократного применения, а действует постоянно и рассчитан на реализацию всякий раз, когда возникают обстоятельства, предусмотренные Тарифным соглашением, не содержит указания на конкретное событие, с наступлением которого связано издание правового акта.

Названный акт определяет тарифы для расчетов за медицинскую помощь, является обязательным к исполнению участниками данных правоотношений при оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС застрахованным на территории Калининградской области лицам, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, по видам и условиям медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.

С учетом изложенного, доводы кассационных жалоб о ненормативном характере Тарифного соглашения не могут быть признаны состоятельными.

В связи с чем, определением судебной коллегии по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 16 ноября 2022 года частная жалоба ТФОМС Калининградской области на определение судьи Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года об отказе в передаче настоящего дела по подсудности в Арбитражный суд Калининградской области оставлена без удовлетворения.

Кассационным определением судебной коллегии по административным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 09 июня 2023 года указанные судебные акты оставлены без изменения.

Проведя анализ законодательства, регулирующего рассматриваемые правоотношения, и принимая решение об удовлетворении административных исковых требований Учреждения, суд первой инстанции пришел к выводу, что в оспариваемой части Тарифное соглашение не соответствует нормативным правовым актам большей юридической силы, при установлении оспариваемой нормы Комиссия допустила отступление от принципа доступности и качества медицинской помощи, обеспечиваемых применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Судебная коллегия по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции согласилась с данными выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Часть 6 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании устанавливает, что территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации, в частности, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании.

Тарифное соглашение в разделе 3 определяет способы оплаты медпомощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. В пункте 3.4.7 определен способ оплаты медицинской помощи в стационарных условиях в случае предоставления пациентом (иной организацией) лекарственных препаратов, приобретенных не за счет средств ОМС (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее). В качестве основного диагноза по МКБ-10 (международный классификатор болезней) для формирования клинико-статистической группы (далее - группы КСГ) рекомендовано использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004.

Таким образом, рекомендован способ оплаты медицинской помощи по способу финансирования лекарственных препаратов, использованных; в лечении пациента, при отнесении к группе КСГ прочие заболевания (st36.004), с проставлением диагнозов: Z51 "другие виды медицинской помощи" и Z51.8 "другой уточненный вид медицинской помощи".

Вместе с тем, Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденные приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 года N 1397н, Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505, а также "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральною фонда ОМС (совместное письмо Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2020 года N 11-7/И/2- 20671, N 00-10-26-2-04/11-51), действовавшие на момент принятия оспариваемых административным истцом нормативных положений, не предусматривали способа оплаты исходя из источников финансирования лекарственных препаратов.

Приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 года N 1397н предусмотрены способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)); за прерванный случай оказания медицинской помощи (раздел 5 приказа N 1397н).

Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусмотрено, что при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации: за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний); за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из. одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и прочее.

Методические рекомендации в качестве основного подхода к определению способа оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара также указывают на необходимость подразделять на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), как за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ) и как за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Лица, участвующие в деле указали, что спор в рамках настоящего дела возник об оплате пребывания в стационаре медучреждения шести детей с орфанными заболеваниями, состоящими на учете в Калининградской области, получающими лекарственные препараты в рамках программы орфанных заболеваний и ребенок-инвалид за счет иных средств, не за счет средств ОМС.

Как полагает административный истец, данные дети поступают в стационар для проведения лечения, в то время как сторона административного ответчика считает, что поступление таких детей в стационар должно кодироваться не по основному заболеванию, а как прочие обращения, поскольку весь спектр медицинских услуг в рамках стационара им не оказывается, так как дети поступают для введения препарата, полученного за счет программы орфанных заболеваний, средства на приобретение которых предоставляются не из фонда ОМС.

В подтверждение своих доводов представителем ТФОМС в материалы дела были представлены выписки из двух медицинских карт детей с орфанными заболеваниями, которым поставлен: диагноз "Атипичный гемолитико-уремический синдром" (по МКБ10 - D59.3), диагноз "Некротизирующая васкулопатия" (по МКБ10 - М31.9).

Суд апелляционной инстанции, изучив сведения о диагнозе детей с данными орфанными заболеваниями, информацию открытых источников сети "Интернет", а также основания предоставления таким детям медицинской помощи не за счет средств ОМС, пришёл к рправильному выводу, что обращение таких детей в стационар должно быть кодировано по основному диагнозу для целей формирования КСГ.

При атипичном гемолитико-уремическом синдроме у детей в качестве консервативного лечения рекомендовано назначение терапии экулизумабом. Таким образом, ребенок, помещаемый в стационар для введения элизарии, в состав которой входит экулизумаб (Eclz), проходит консервативное лечение по основному заболеванию.

Указом Президента Российской Федерации от 5 января 2021 года N 16 создан Фонд поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе с редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра". В связи с данным Указом Правительством Российской Федерации принято Постановление N 769 от 21 мая 2021 года, которым утверждены правила обеспечения оказания медицинской помощи таким детям.

Положения пункта 6 Правил N 769 от 21 мая 2021 года позволяют прийти к выводу, что в рамках данного утвержденного порядка обеспечивается оказание медицинской помощи конкретному ребенку с орфанным заболеванием в случае необходимости использования для лечения такого ребенка новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе с применением клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, которые не включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, содержащийся в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (сложный вид медицинской помощи).

В разделе 2 Методических рекомендаций, подготовленных в рамках совместного письма Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 30 декабря 2020 года N 11-7/И/2-20671, N 00-10-26-2-04/11-51, указано, что субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Таким образом, модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ10, являющийся основным поводом к госпитализации. Рекомендовано выделение подгрупп в случае, если фактический объем затрат медицинских организаций при оказании медицинской помощи в отдельных случаях лечения, включенных в базовую КСГ, значительно отклоняется от установленной стоимости базовой КСГ.

Возможно также выделение дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в качестве классификационных критериев при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и расходных материалов, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках Программы. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть как услуги по применению определенных групп лекарственных препаратов, так и международное непатентованное наименование (МНН) или схемы лекарственной терапии.

Вместе с тем, в нарушение требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 года N 1397н, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, а также Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оспариваемыми положениями тарифного соглашения рекомендован способ оплаты медицинской помощи по способу финансирования лекарственных препаратов, использованных в лечении пациента, что не предусмотрено нормативными правовыми актами, имеющими большую юридическую силу.

Судебная коллегия соглашается с выводом судов первой и апелляционной инстанций, что оспариваемая правовая норма создает у медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациенту по поводу установленного заболевания с кодом по МКБ-10, отличным от состояний с кодом Z51 и Z51.8, состояние правовой неопределенности относительно сведений об основном диагнозе, подлежащих указанию в медицинской карте стационарного больного, являющейся в силу Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При том, что стандарты медининскои помощи детям, в том специализированной медицинской помощи, применительно к факторам, влияющим на состояние здоровья детей и обращения в учреждения здравоохранения (кодирование по МКБ-10: Z00-Z99), отсутствуют.

Доводы Комиссии о том, что пунктом 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108-н, установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и тому подобное, не влияют на правильность выводов судов, поскольку не касаются способов оплаты медицинской помощи. Положения пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108-н, в данной части должны учитываться Комиссией при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Выставление в документах не соответствующего действительности диагноза, отличного от явившегося причиной госпитализации, недопустимо и выводит работу органов здравоохранения и страхования из правового поля.

Суды первой и апелляционной инстанций правильно указали, что должен быть разработан иной механизм компенсации лечения таких детей, учитывающий приобретение им лекарств за счёт органов федеральной власти и исключающий выставление не соответствующих действительности диагнозов заболеваний.

Кассационные жалобы не содержат доводов, которым не была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций.

Доводы кассационных жалоб сводятся к переоценке исследованных судами первой и апелляционной инстанций доказательств и оспариванию обоснованности выводов судов об установленных ими по делу фактических обстоятельствах при том, что суд кассационной инстанции в силу своей компетенции, установленной положениями частей 2 и 3 статьи 329, а также применительно к статье 328 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, при рассмотрении жалоб должен исходить из признанных установленными судами первой и второй инстанций фактических обстоятельств дела, проверять лишь правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судами, рассматривавшими административное дело, и правом устанавливать новые обстоятельства по делу и давать самостоятельную оценку собранным по делу доказательствам не наделен.

Учитывая, что основанием отмены или изменения судебных актов в кассационном порядке кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов, изложенных в обжалованном судебном акте, обстоятельствам административного дела, неправильное применение норм материального права, нарушение или неправильное применение норм процессуального права, если оно привело или могло привести к принятию неправильного судебного акта, а в данном случае таких нарушений судами первой и апелляционной инстанции не допущено, оснований для удовлетворения кассационных жалоб не имеется.

Руководствуясь статьями 328, 329, 330 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года, апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года по административному исковому заявлению ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области" о признании - незаконным пункта 3.4.7 тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2022 год (в редакции от 31 января 2022 года) оставить без изменения, кассационные жалобы Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования- Калининградской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области - без удовлетворения.

Решение Калининградского областного суда от 7 июля 2022 года, апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22 декабря 2022 года и настоящее кассационное определение могут быть обжалованы в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в шестимесячный срок, который начинает исчисляться на следующий день после принятия апелляционного определения и из которого исключаются срок составления мотивированного определения суда апелляционной инстанции, в случае когда его составление откладывалось, а также время рассмотрения кассационной жалобы.

Мотивированное кассационное определение изготовлено 24 июля 2023 года.

Председательствующий:

Судьи: