Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

 

Штамп учреждения                        Управление здравоохранения
                                                  Липецкой области

 

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

                            Заявитель

 

1.

1.1.

Полное наименование;

ФИО (для ИП)

 

2.

Сокращенное наименование*

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Организационно-правовая форма

 

5.

Место нахождения (юридический адрес)

 

6.

Почтовый адрес (фактическое место расположения юридического лица)

 

7.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

8.

Адреса мест осуществления деятельности

1.

2.

9.

ОГРН

 

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ________________ N ________

11.

ИНН

 

12.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _____________________

Адрес налоговой инспекции ______________

_______________________________________

13.

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________________________

Бланк: серия ____________ N ____________

14.

Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики (справка) об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)

Выдан: ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ______________________________________

Номер письма: ______________________________________

ОКПО: ______________________________________

15.

Контактный телефон / факс:

 

16.

Адрес электронной почты

 

 

*нужное указать

 

В лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица
                     или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит предоставить
лицензию   на  осуществление   медицинской  деятельности  согласно
приложению 1.
   Достоверность     представленных     документов    подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       Должность, Ф.И.О., подпись
Индивидуальный предприниматель

 

"_____" _________ 20___ г.                      М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.