Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Административному регламенту
Штамп учреждения Управление здравоохранения
Липецкой области
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель
1. 1.1. |
Полное наименование; ФИО (для ИП) |
|
2. |
Сокращенное наименование* |
|
3. |
Фирменное наименование* |
|
4. |
Организационно-правовая форма |
|
5. |
Место нахождения (юридический адрес) |
|
6. |
Почтовый адрес (фактическое место расположения юридического лица) |
|
7. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
8. |
Адреса мест осуществления деятельности |
1. 2. |
9. |
ОГРН |
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________________ N ________ |
11. |
ИНН |
|
12. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции ______________ _______________________________________ |
13. |
Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ____________ N ____________ |
14. |
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики (справка) об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) |
Выдан: ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________________________ Номер письма: ______________________________________ ОКПО: ______________________________________ |
15. |
Контактный телефон / факс: |
|
16. |
Адрес электронной почты |
|
*нужное указать
В лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит предоставить
лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно
приложению 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
Индивидуальный предприниматель
"_____" _________ 20___ г. М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.