Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 22 мая 2013 г. N 83-МПР "Об утверждении формы направления в медицинские организации Иркутской области"

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:

1. Утвердить форму направления в медицинские организации Иркутской области (прилагается).

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.

Министр

Н.Г.Корнилов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                            Направление N ______

                 в медицинские организации Иркутской области

                (утв. Приказом Министерства здравоохранения

                 Иркутской области от 22 мая 2013 г. N 83-МПР)

от "_____" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, Имя, Отчество)

Дата ______ Месяц ______________ Год рождения _________ Пол __ м/ж __

Рабочий, домашний телефон _______________________________________________

Регистрация по месту жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой полис серия ______________ N __________________________________

Страховая компания (наименование) _______________________________________

Направляется в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)

Дата приема _______________________ Время приема ________________________

Наименование медицинской организации по месту прикрепления

_________________________________________________________________________

           Наименование направившей медицинской организации

_________________________________________________________________________

        Направлен(а) на

1) консультацию (вписать специалистов)

_________________________________________________________________________

2) исследование (указать вид исследования)

_________________________________________________________________________

3) госпитализацию

_________________________________________________________________________

Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):

01 - дообследование при неясном диагнозе;

02 - уточнение диагноза;

03 - для коррекции лечения;

04 - дообследование для госпитализации;

05 - и прочие цели (нужное вписать) __________________

Диагноз направившей медицинской организации (диагноз/ код диагноза в

соответствии с МКБ10):

Основной ________________________________________________________________

___________/__________________/

Сопутствующий ___________________________________________________________

___________/__________________/

Выписка из амбулаторной карты:

(данные анамнеза, клиники, предварительного обследования  и  проведенного

лечения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных контактов (для детей до 18 лет),

выданная не ранее 3 дней на дату поступления в ОГУЗ _____________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

                Фамилия, И.О.                            подпись

телефон ____________________________ "_____" _____________ 20__ г.

Руководитель направившей

медицинской организации _________________________________________________

                              Фамилия, И.О.                 подпись

Место печати

направившей

медицинской организации

Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для

осуществления предварительной записи и передачи заключения:

_____________________________                 __________________

Ф.И.О. пациента                                      подпись