Методические рекомендации N 45 "Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинского персонала учреждений здравоохранения" (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы)

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории инфекционных заболеваний, ведущих к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при вирусных гепатитах - цирроза с возможным развитием карциномы.

Инфицирование медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором и др.), а также при травмировании их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой на медицинском инструментарии крови, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии) или в организме больного.

В среднем риск ВИЧ-инфекции при проникновении крови от ВИЧ-инфицированного пациента через кожу составляет 0,3%. При поверхностных повреждениях кожи риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ.

Пока данные о риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Случаев инфицирования при подобных травмах не зарегистрировано.

Заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, акушерских, хирургических, патологоанатомических отделений, отделение гемодиализа, процедурных кабинетов, лабораторий, работники производства по заготовке крови, ее компонентов и препаратов, работники вспомогательных служб (прачки, дезинфектора, уборщицы и т.д.) и похоронных бюро.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека ВИЧ и вирусами гепатитов, правила профилактики распространяются на работников всех лечебно-профилактических учреждений, независимо от профиля и занимаемой должности.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие правила:

- при выполнении любых медицинских манипуляций работник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости - очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделений, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулоцидным действием;

- работники всех служб ЛПУ должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

- при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать из в течение не менее 30 сек. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению, (70% спирт, 3% раствор хлорамина, йодопирон, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);

- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты,

слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола,

слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцевого кислого калия или 1% раствором борной кислоты;

- разработку, мойку, споласкивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживание) любым дезинфицирующим раствором, обладающим вирулоцидным действием;

- при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;

- поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются дезинфицирующими средствами, обладающими вирулоцидными средствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

- доставка образцов крови (сывороток) из отделений по территории больницы в лабораторию должна осуществляться в емкостях (контейнеры, стерилизационные коробки и др.) с закрывающимися крышками, из материала, который не портится при дезинфекции; категорически запрещается доставка образцов в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;

- образцы крови (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками. Особенно тщательно необходимо упаковать образцы крови при транспортировке их за пределы ЛПУ, доставка контейнеров с исследуемым материалом в сумках-холодильниках;

- запрещается проводить любые парентеральные и лечебно-диагностические процедуры медперсоналу или их родственникам в тех помещениях, которые не предназначены для обслуживания больных;

- работники прозекторских, моргов и похоронных учреждений должны применять индивидуальные средства защиты (глухие длинные халаты с завязками сзади, шапочки, маски, клеенчатый или пластиковый фартук длиной до лодыжек, армированные перчатки, очки, щитки, на ноги - обувь без шнурков, калоши или боты и др.);

- разрешается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой только в специально отведенных для этих целей помещениях.

Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами

Для защиты медицинских работников, ранее не привитых от гепатита В, независимо от наличия или отсутствия инфицированности у пациента, проводится 3-кратная специфическая иммунизация по схеме 0-1-6 вакциной, зарегистрированной в установленном порядке и разрешенной к применению в Российской Федерации.

Вакцинация против вирусного гепатита В может проводиться любому человеку, у которого нет противопоказаний, независимо от наличия того или иного маркера инфицирования вирусом гепатита В.

Предварительный скрининг проводится на серологические маркеры вируса гепатита В (HBsAg, анти-HBs, анти-HCV). Однако проведение его необязательно, т.к. дополнительное введение очищенного вакционного антигена не оказывает патологического влияния на организм человека, имеющего антитела к HBsAg. Кроме того, введение им вакцины приводит к увеличению их концентрации.

В тех случаях, когда произошло травмирование рук или других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, у пострадавших в обязательном порядке берется кровь на анализ для определения маркеров вирусного гепатита В.

Исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов проводится с целью проведения эпидемиологического расследования (выявления источников инфицирования, последующего решения вопроса о профессиональном заражении и т.д.) и определения дальнейшей тактики защиты работника от заражения вирусными гепатитами.

После определения статуса пациента и в зависимости от его состояния решается вопрос о тактике профилактики вирусного гепатита у медицинского работника.

1. Пациент HBs-положительный:

1.1. Не привитому ранее против гепатита В вводится специфический иммуноглобулин и проводится иммунизация вакциной против гепатита В по эпидемическим показаниям 3-х кратно по укороченной схеме 0-1-2 месяца с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

1.2. Вакцинирован в прошлом:

- при наличии адекватного (уровень антител, достаточный для защиты) иммунного ответа вакцинация не проводится;

- при наличии неадекватного ответа (уровень антител, недостаточный для защиты) вводится одна бустер-доза вакцины;

- при отсутствии иммунного ответа проводится профилактика специфическим иммуноглобулином и вводится одна бустер-доза вакцины.

2. Пациент HBs-отрицательный:

2.1. Не привитому ранее против гепатита В проводится иммунизация вакциной против гепатита В 3-х кратно по схеме 0-1-3 месяца. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

2.2. Вакцинирован в прошлом: вакцинация не проводится.

3. Источник неизвестен или статус не установлен:

3.1. Не привитому ранее против гепатита В проводится иммунизация вакциной против гепатита В 3-х кратно по схеме 0-1-3 месяца. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

3.2. Вакцинирован в прошлом:

- при наличии адекватного (уровень антител, достаточный для защиты) иммунного ответа вакцинация не проводится;

- при наличии неадекватного ответа (уровень антител, недостаточный для защиты) вводится одна бустер-доза вакцины;

- при отсутствии иммунного ответа проводится профилактика специфическим иммуноглобулином и вводится одна бустер-доза вакцины.

С целью своевременного проведения профилактических мероприятий в каждом ЛПУ должен быть запас вакцины против гепатита В не менее чем на 10 человек.

В случае отсутствия в ЛПУ запаса вакцины против вирусного гепатита В, пострадавший срочно направляется в Консультативный специализированный гепатологический отдел ИКБ N 1 (Волоколамское шоссе, д.63, тел.: 193-63-06, 193-82-17) для оказания экстренной профилактики.

Для профилактики вирусных гепатитов В и С проводится противовирусная терапия (амиксин, роферон, интерферон и т.д. по схемам). Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6 - 12 месяцев у врача-инфекциониста.

Профилактика ВИЧ-инфекции

При повреждении кожи или слизистых оболочек медицинского работника, работающего с инфицированным биологическим материалом, необходимо также проводить после травмы профилактику ВИЧ-инфекции с помощью специальных антиретровирусных средств.

В этом случае необходимо обратиться в Московский городской центр "СПИД" в течение первых 24 часов с момента травмы (инфицирования):

Москва, 8-я ул.Соколиной горы, д.15, тел.: 365-07-01, 365-55-65, 365-22-41).

Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования

Степень риска заражения*	Объем химиопрофилактики
Высокая (тип 1) При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т.д.) поражении, сопровождающимся кровотечением**	Настоятельно рекомендуем Комбинированная терапия обязательна в течение 4 недель прием 3-х препаратов - 2-х ингибиторов обратной транскприптазы: азидотимидин 200 мг х 3 раза в сутки ламивудин 150 мг х 2 раза в сутки и одного из ингибиторов протеазы: вирасепт (нельфинавир) 250 мг х 2 раза (в стадии регистрации) саквинавир 600 мг х 3 раза в сутки
Умеренная (тип 2) При неглубоких поражениях с "капельным" отделением крови	Предлагается Комбинированная терапия в том же режиме с использованием 4-х недель ингибиторов обратной транскриптазы
Минимальная (тип 3) При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые	Желательна Азидотимидино-терапия в течение 4-х недель ингибиторов обратной транскриптазы

* Учитывая ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:

- При травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелиеров и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу.

- При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу.

** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение одного часа.

Обо всех несчастных случаях медицинский работник должен сообщить представителю администрации (заведующему отделением, заместителю главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, врачу-эпидемиологу или другому работнику ЛПУ, который является ответственным за осуществление мероприятий по профилактике гепатита В) и профсоюза.

По каждому такому случаю срочно проводится расследование в соответствии с Положением о порядке рассмотрения и учета несчастного случая на производстве (утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 июня 1995 г. N 558), составляется Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 2-х экземплярах (утвержден постановлением Министерства труда Российской Федерации от 1 августа 1995 г. N 44), а в индивидуальную карту медработника вносится запись о данном случае и проведенных профилактических мероприятиях.

Медицинским работникам, получившим травму при оказании медицинской помощи:

больному вирусными гепатитами или носителю HBsAg или анти-HCV, проводится ежемесячное диспансерное наблюдение в здравпункте больницы или Консультативном специализированном гепатологическом отделе (ИКБ N 1 - Волоколамское шоссе, д.63, тел.: 193-63-06, 193-82-17) и наблюдение врача-инфекциониста не менее 6 - 12 месяцев с обязательным контролем крови на маркеры ВГВ, ВГС;

- ВИЧ-инфицированному проводится исследование крови через 3, 6 и 12 месяцев - в Московском городском центре СПИДа (ИКБ N 2 - Москва, 8-я ул.Соколиной горы, д.15, тел.: 365-07-01, 365-55-65, 365-22-41).

Перечень медикаментов, входящих в аварийную аптечку для оказания первой медицинской помощи:

- 70% спирт

- 5% спиртовой раствор йода

- навески марганцевокислого калия по 50 мг

- 1% раствор борной кислоты

- дистиллированная вода 400 мл

- 1% раствор протаргола

- бактерицидный пластырь

- перевязочные средства

- глазные пипетки 2 шт.

- стерильные ватные шарики, предметы общемедицинского назначения (бинты, градусники, жгут, нашатырный спирт).

Аптечка должна храниться в легкодоступном месте в биксе или металлическом ящике. Контроль за правильностью хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенные ими лица.

Председатель УМС Комитета здравоохранения г.Москвы

Л.Г. Костомаров

Первый заместитель председателя Комитета здравоохранения г.Москвы

С.В. Поляков

Рецензия
на Методические рекомендации "Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинского персонала учреждений здравоохранения"

Методические указания "Профилактика парентальных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинского персонала учреждений здравоохранения" разработаны группой высококвалифицированных авторов Комитета здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений г.Москвы, а также г.Санкт-Петербурга.

Идея создания подобного документа чрезвычайно актуальна, т.к. риску профессионального инфицирования подвержены медицинские работники различных профилей: гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, акушерских, хирургических, патологоанатомических отделений, отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лабораторий, работники производства по заготовке крови, ее компонентов и препаратов, а также работники вспомогательных служб (прачки, дезинфектора, уборщицы и т.д.) и похоронных бюро.

В настоящее время не существует нормативно-распорядительных актов, регламентирующих проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий в случаях возможной инфицированности медицинского персонала ВИЧ и вирусами гепатитов при осуществлении ими профессиональных обязанностей в учреждениях здравоохранения.

В Положении о порядке расследования и учета несчастных случаев на производстве не рассматриваются подобные случаи травматизма работающих, в лучшем случае, они идут в раздел "прочие".

Правила профилактики, изложенные в Методических рекомендациях, распространяются на работников всех лечебно-профилактических учреждений, независимо от профиля и занимаемой должности, и позволят свести к минимуму риск заражения работающих при травматических ситуациях.

Учитывая изложенное, считаю целесообразным и своевременным издание подобного документа.

Д.м.н.

Н.А. Малышев