Методические указания (N 1) "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ротавирусного гастроэнтерита" (утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы)

Методические указания (N 1)
"Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ротавирусного гастроэнтерита"
(утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы)


Основные характеристики возбудителя


Ротавирусы человека представляют собой род семейства Reoviridae, которое объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, млекопитающих и птиц.

Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм и уникальную структуру белковой оболочки (капсида). Наружный капсид представляет собой ровный слой толщиной 10 нм, внутренний капсид окружает сердцевину (КОР), включающую в себя вирусный геном, представленный 11 сегментами двунитчатой РНК. Ротавирусы содержат 4 антигена-групповой, подгрупповой, типовой и геммаглютинин, кодируемые различными фрагментами РНК.

Большинство ротавирусов человека и животных имеют общий групповой антиген и относятся к ротавирусам группы А. В свою очередь эта группа делится на 6 серотипов и 3 подгруппы. Ротавирусы человека относятся в основном к подгруппе 1 с коротким электрофоретипом и к подгруппе 2 с длинным электрофоретипом. Ротавирусы животных в основном относятся к подгруппе 2. Ротавирусы, не имеющие общего группового антигена с вирусами группы А, названы параротавирусами и образуют несколько групп от В до F.

Среди детей и взрослых в настоящее время зарегистрированы как спорадические, так и групповые заболевания, обусловленные параротавирусами.

Вирус высоко стабилен в окружающей среде, т.к. не имеет суперкапсидной оболочки. Отсутствие липидов обуславливает устойчивость к детергентам, хлороформу и эфиру. Инфекционность ротавируса утрачивается при рН выше 10. Ротавирусы быстро инактивируются фенольными соединениями и спиртом (25% и 45%).


Эпидемиология


Ротавирусная инфекция имеет повсеместное рапространение. К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп, особенно часто болеют дети, среди которых 90% приходится на первые два года жизни. Эти дети представляют собой контингент высокого риска, среди которого регистрируется максимальная смертность от острых кишечных инфекций. Среди детей и взрослых ротавирусная инфекция может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек с охватом на обширных территориях значительных групп населения. Среди госпитализированных больных острыми кишечными инфекциями удельный вес детей с ротавирусным гастроэнтеритом составляет 15 - 27% и более.

С 1991 года заболеваемость ротавирусной инфекцией возросла почти в 2 раза, т.к. впервые была введена государственная регистрация этой инфекции. Дети до 14 лет, в общей структуре заболевших составляли 92,0%, а на долю детей до 1 года приходилось 64,5%.

В Москве в 2000 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10,79, а среди детей 62,17. Дети до 14 лет в общей сумме заболевших составили 92,8%.

Многолетние комплексные исследования и наблюдения за больными ротавирусным гастроэнтеритом и общавшимися с ними в очагах инфекции позволили выявить среди детей и взрослых следующие группы повышенного риска инфицирования ротавирусами:

- новорожденные;

- дети раннего возраста (до 2-х лет);

- дети с постоянными (или длительными) медицинскими отводами от профилактических прививок (ослабленные дети);

- дети организованных дошкольных коллективов;

- работники промышленных предприятий с наличием вредных производственных факторов и члены их семей, особенно дети.

Начиная с конца 1994 года, зарегистрирован резкий рост манифестных форм заболевания ротавирусным гастроэнтеритом среди новорожденных, среди которых в течение предшествующего десятилетия выявлялись преимущественно бессимптомные выделители ротавирусов.

Ротавирусная инфекция регистрируется в течение года. Однако свыше 70,0% больных выявляется в холодное время года (зимне-весенний период). На протяжении этого периода регистрируется также большинство вспышек среди населения, а также групповых заболеваний среди новорожденных и недоношенных детей и детей организованных коллективов. В последнее время на отдельных территориях зарегистрирован летний подъем заболеваний.

Источником инфекции является человек с клинически выраженной или бессимптомной формой инфекции, выделяющий ротавирусы с фекалиями. При этом дети первого года жизни (особенно новорожденные) часто заражаются от инфицированных ротавирусом матерей. Длительность выделения вируса обычно не коррелирует с тяжестью болезни; продолжительная экскреция вируса наблюдается почти всегда в случаях со слабо выраженной клинической симптоматикой. В окружающую среду больные выделяют ротавирусы, начиная с первого дня болезни, при этом у всех больных максимальное количество возбудителя в фекалиях выявляется в течение первых пяти дней болезни, что определяет их наибольшую эпидемическую опасность для окружающих именно в этот период болезни. В течение последующих 6 - 10 дней интенсивность выделения ротавирусов резко падает по мере нормализации стула. Средняя продолжительность выделения ротавирусов с фекалиями 7 - 8 дней, но у отдельных больных этот период может затягиваться до 20 - 30 дней.


Пути и факторы передачи


Ротавирусный гастроэнтерит является высоко контагиозным инфекционным заболеванием с фекально-оральным механизмом распространения возбудителя, реализуемым посредством водного, пищевого и бытового путей передачи.

В стационарах факторами передачи чаще всего являются руки персонала, но возможна и контактно-бытовая передача с помощью различных предметов обихода, чему способствует высокая устойчивость возбудителя в окружающей среде и очень низкая патогенная инфекционная доза ротавирусов (от 10 вирусных частиц). В детских стационарах большое значение в распространении ротавирусной инфекции имеют тесные контакты между детьми.

Установлено, что на различных объектах окружающей среды (в зависимости от температуры и влажности воздуха) ротавирусы сохраняют жизнеспособность от 10 - 15 дней до одного месяца.

В настоящее время в России и за рубежом регистрируются водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции, связанные с употреблением контаминированных ротавирусами воды и различных пищевых продуктов.

Ротавирусы известны также как один из главных этиологических агентов при нозокомиальных (внутрибольничных) вспышек острого гастроэнтерита. В условиях стационаров разного профиля могут инфицироваться до 50 - 60% больных детей. Известны случаи вспышек в родильных домах, специнтернатах и др. Чаще поражаются дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми и хроническими заболеваниями, с различными видами иммунодефицита.


Восприимчивость и иммунитет


К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп.

При этом наибольшая восприимчивость отмечается у детей в возрасте от 6 мес. до 2-х лет. Антитела к ротавирусам выявляются у 50 - 60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3-х лет - уже более чем у 90% и практически у всех взрослых, среди которых наиболее ярко выражен так называемый феномен айсберга.

Иммунитет при ротавирусной инфекции окончательно не изучен. Ротавирусы различных серотипов не создают перекрестного иммунитета, в связи с чем у одного и того же ребенка или взрослого возможны повторные заболевания, обусловленные другими серотипами вируса. Отмечается в целом нестойкий характер иммунитета у переболевших ротавирусным гастроэнтеритом, повторные заболевания нередко регистрируются уже через 1 - 1,5 года после перенесенной инфекции.

Особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:

- повсеместность территориального распространения;

- выраженная зимняя или зимне-весенняя сезонность;

- низкая заражающая доза возбудителя и высокая очаговость в организованных коллективах;

- поражение лиц всех возрастных групп с преимущественной регистрацией болезни у детей младших возрастных групп;

- высокий удельный вес заболевших среди детей до 2-х лет с максимальной заболеваемостью среди детей второго полугодия жизни;

- преимущественно легкое клиническое течение болезни у взрослых, повышающее их эпидемическую роль в качестве источников инфекции;

- неправильная клиническая диагностика болезни в период эпидемий гриппа под видом "ОРЗ с абдоминальным синдромом";

- локальность домашних очагов, ограниченных преимущественно семьей;

- высокая активность водного и бытового путей передачи инфекции;

- возможность бессимптомного выделения ротавирусов среди детей и взрослых;

- возможность внутрибольничного распространения инфекции при участии медицинских работников и родителей больных детей.


Клиника


Ротавирусный гастроэнтерит (А08.0-МКБ-10, 1995 г.) - острое инфекционное заболевание, клинически характеризуется энтеритом, часто сочетающимся со рвотой, выраженной интоксикацией, дегидратацией, кратковременной лихорадкой, катаральными изменениями (гиперемией) слизистой полости рта, носоглотки.

Инкубационный период ротавирусного гастроэнтерита короткий и длится, обычно, от 15 часов до 1 - 3 дней. По клинической картине ротавирусный гастроэнтерит характеризуется легким, среднетяжелым и тяжелым течением, в зависимости от интенсивности диареи и связанной с нею степенью обезвоженности организма больного, а также выраженности общей интоксикации.

Легкое течение болезни характеризуется ухудшением общего самочувствия больного, появлением кашицеобразного или водянистого стула до 5 раз в сутки. Клиническое выздоровление наступает не позднее 4 - 5-го дня болезни. Ввиду скоротечности болезни и незначительности ее симптомов, она, в условиях спорадической заболеваемости, у взрослых не выявляется, а у детей не распознается.

Среднетяжелое течение болезни проявляется наиболее характерной картиной и острым началом. Самочувствие больного резко ухудшается, повышается температура, часто до 38°С. Появляется выраженная слабость, иногда, головная боль, головокружение и субфебрильная температура. Стул учащается до 10 - 15 раз в сутки и имеет водянистую консистенцию, кислый запах, примесь только слизи, объем около 300 - 400 мл за одну дефекацию. Позывы носят императивный характер и сопровождаются урчанием в животе. После дефекации больной испытывает облегчение. Появлению диареи предшествует повторная рвота, которая отмечается в 1 - 2-й день болезни.

При осмотре больного выявляется обезвоживание 1 - 2-й степени и умеренная гиперемия слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка и зернистость в этих местах. В острой фазе заболевания отмечается брадикардия. Лихорадочная реакция длится 1 - 3 дня. Выздоровление наступает в течение 5 - 7 дней.

Для ротавирусного гастроэнтерита характерно острое начало и бурное течение болезни. Полное развитие клинической картины происходит в течение 12 - 24 часов. Обычно первыми очевидными признаками болезни являются понос и рвота, сопровождающиеся болями в животе. Наиболее постоянным "признаком" является понос. У больных с легким течением гастроэнтерита стул может иметь вид густой кашицы коричневого или бурого цвета.

У больных с более тяжелым течением испражнения с самого начала имеют характерный вид: они обильны, водянисты, желтого или темно-зеленого цвета с резким кислым запахом. У 7 - 10% больных в начале болезни испражнения имеют мутно-белую окраску и сходные по внешнему виду с испражнениями больных холерой. Позывы к дефекации возникают внезапно и носят императивный характер. Они сопровождаются громким урчанием и болью в животе. После дефекации больные испытывают облегчение.

Если имеется микроскопически определяемая примесь слизи в испражнениях, что не является типичным, то она выявляется в виде плавающих хлопьев. Примесь крови в стуле наблюдается как исключение и, вероятнее всего, обусловливается сопутствующими заболеваниями, у детей - чаще всего эшерихиозной инфекцией. При копроскопическом исследовании обнаруживаются до 10 лейкоцитов в поле зрения. Частота стула колеблется от 10 до15 раз в сутки.

Рвота отмечается у половины взрослых больных. Она возникает одновременно с поносом или чуть раньше его, что характерно для относительно тяжело протекающих случаев заболевания. Обычно, в более легких случаях, рвоты не бывает. У детей рвота чаще является постоянным симптомом. Она возникает без предварительной тошноты, которая, если и возникает, то сохраняется и после прекращения рвоты. Рвота повторяется 3 - 4 раза в день и прекращается в течение первых двух суток. Обычно она возникает после приема пищи или воды. Рвотные массы обильные, содержат примесь пищи и значительное количество слизи, которая иногда окрашена желчью в зеленый цвет. Тошнота, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита и другие диспепсические признаки наблюдаются не менее чем у 2/3 заболевших.

В 30% случаев понос и рвота сопровождаются болями в животе. Слабые, ноющие, постоянные боли возникают в 2 - 3 раза чаще, чем сильные и схваткообразные. Спонтанные боли в животе следует отнести к ранним и частым симптомам ротавирусного гастроэнтерита. Обычно они локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, носят волнообразный характер и не достигают большой силы. Однако в редких случаях боли могут быть настолько резкими, что нередко служат поводом для госпитализации таких больных в хирургический стационар, особенно, если боли локализуются в правой подвздошной области и не исчезают в течение 1 - 2-х дней.

Наряду с диареей и диспепсическими явлениями, болезнь с самого начала сопровождается симптомами общей интоксикации. Наиболее постоянно больного беспокоит чувство резкой слабости, сопровождающейся адинамией. Больные не в силах справиться с обычной физической нагрузкой, и иногда не в состоянии встать с постели и дойти до туалета. В некоторых случаях обращает на себя внимание несоответствие между степенью вялости, слабости, адинамии с относительно слабо выраженными явлениями гастроэнтерита.

Головные боли, наблюдающиеся почти у половины больных, не бывают сильными, носят временный характер и не сопровождаются выраженной интоксикацией. Иногда они сочетаются с головокружением и обморочным состоянием.

Повышение температуры тела наблюдается в 20 - 30% случаях у взрослых больных, а у детей - почти постоянно. У подавляющего большинства взрослых температура тела не превышает 38°С и держится 1 - 3 дня. В более тяжелых случаях температура повышается до 40°С. У 5 - 10% больных отмечается кратковременное повышение температуры тела только в первые часы заболевания, и часто фиксируется лишь однократно. Познабливание, на которое указывают некоторые (12%) больные, обычно не сочетается с повышением температуры и обусловлено дегидратацией.

При объективном обследовании больных важные в диагностическом отношении симптомы можно отметить при осмотре слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек и язычка. Слизистые оболочки указанной локализации гиперемированы не ярко. У половины этих больных на гаперемированных участках слизистой оболочки обнаруживается зернистость. Наиболее постоянно зернистость располагается симметрично на основании язычка или на язычке. Зерна 1 - 2 мм в диаметре, блестящие, округлой формы, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Интенсивность изменений слизистой оболочки обычно соответствует тяжести состояния больного. У детей они больше выражены, чем у взрослых и, кроме того, отмечается набухлость слизистой оболочки носовых ходов, что затрудняет дыхание.

Признаки ринита имеют место у 1/3 больных детей. Помимо этого, у 25% из них отмечается диффузная гиперемия барабанной перепонки. С первых дней болезни, у детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом наблюдается частое сочетание катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей и диспепсических явлений, что отмечают почти все авторы, занимающиеся этой проблемой. У больных со среднетяжелым и, особенно, тяжелым течением ротавирусного гастроэнтерита конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. На коже сыпи не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Язык больного обложен. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без преимущественно выраженной локализации. Урчание наиболее постоянно слышно при пальпации, особенно слепой, а также сигмовидной кишок.

Спазм и инфильтрация этих отрезков кишечника выявляются одинаково редко - не более чем в 1% случаев.

Оценивая общее состояние органов пищеварительной системы, следует подчеркнуть избирательность поражения тонкой кишки и вторичное вовлечение в патологический процесс толстой кишки.

У больных ротавирусным гастроэнтеритом имеет место склонность к брадикардии и снижению артериального давления, что имеет дифференциально-диагностическое значение. Функциональное состояние почек зависит от степени обезвоживания больного и нарушения кровообращения. Наблюдающиеся изменения не являются диагностическими симптомами и служат для оценки общего состояния больного.

При ротавирусном гастроэнтерите у больных клинических признаков поражения ЦНС не наблюдается. У 60 - 70% больных не наблюдается изменения количественного и качественного состава периферической крови. Число лейкоцитов колеблется от 4 х 10(9)/л до 12 х 10(9)/л. Лейкопения отмечается в 2 раза чаще, чем лейкоцитоз, особенно в период разгара, т.е. на 2 - 3 день болезни. В первый день нередко имеет место лейкоцитоз. СОЭ не меняется.

Стержневым моментом для патогенеза, лечения, диагностики и прогноза ротавирусного гастроэнтерита является состояние водно-солевого обмена, нарушение которого вызывается избыточными потерями воды и солей с испражнениями и рвотными массами.

В условиях этиологически расшифрованной эпидемической вспышки достаточно клинического обоснования диагноза, но каждое спорадическое заболевание должно быть подтверждено лабораторно.


Диагноз и дифференциальный диагноз


Диагноз ротавирусного гастроэнтерита ставится на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными исследованиями.

Клинически заподозрить ротавирусный гастроэнтерит можно на основании острого начала болезни; появления обильного водянистого или кашицеобразного стула желтого или белесого цвета бродильного типа без патологических примесей с частотой до 5 - 15 раз за сутки; умеренных болей волнообразного характера в верхней половине живота; громкого урчания; отсутствия изменений при ректоскопии; возникновения рвоты после или одновременно с развитием синдрома энтерита; резко выраженной слабости, адинамии, субфебрильной температуры продолжительностью не более 3-х дней; гиперемии слизистой оболочки зева; умеренного лейкоцитоза в начале болезни и лейкопении в разгар ее; продолжительности болезни в пределах 7 дней и благоприятного исхода.

Ввиду того, что ведущий клинический синдром энтерита может иметь различную этиологию, для обоснования диагноза ротавирусного гастроэнтерита только клинических данных недостаточно. Необходимо лабораторное подтверждение с помощью вирусоскопических исследований кала или серологических исследований сыворотки крови больных. Имеет значение сезонность заболеваний, преобладающая часть которых приходится на зимне-весенний период.

В случае эпидемических вспышек установлению диагноза помогают эпидемиологические данные: поражение значительной части людей в отдельных организованных коллективах, склонность к быстрому распространению заболеваний, иногда с охватом значительных территорий, быстрый подъем заболеваемости до максимального уровня, антропонозный характер инфекции и фекально-оральный механизм ее передачи. Следует иметь в виду, что при обследовании отдельных вспышек получены данные, не позволяющие исключить воздушно-капельный механизм.

В случаях спорадической заболеваемости клинический диагноз без его лабораторного подтверждения не является достаточно убедительным. Клинико-эпидемиологический диагноз приобретает значительно большую достоверность, если исключена возможность какого-либо другого острого кишечного заболевания бактериальной или вирусной природы.

Дифференциальную диагностику ротавирусного гастроэнтерита следует проводить с холерой, пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, дизентерией, НАГ-инфекцией, лямблиозом, балантидиазом, вирусными диареями, которые вызываются агентом Норуолка или другими вирусами.

От холеры ротавирусный гастроэнтерит отличается более легким течением с редким развитием нарушений водно-солевого обмена II - III степени и отсутствием нарушений гидро-электролитного баланса IV степени (алгида). Для ротавирусного гастроэнтерита в отличие от холеры характерно наличие самостоятельных болей в животе, гиперемии и зернистости слизистой оболочки зева и глотки.

Если при холере положительные результаты бактериологического исследования кала являются важнейшим элементом диагностики, то при гастроэнтеритах, обусловленных НАГ-инфекцией и галофильными вибрионами, обнаружение вибрионов в кале является единственной возможностью для установления этиологического диагноза энтерита, вызываемого нехолерными вибрионами. Эпидемиологические данные, указывающие на связь заболевших с морем, морским промыслом, обработкой или употреблением в пищу морских продуктов, могут обосновать предположение о том, что гастроэнтерит обусловлен галофильными вибрионами.

От гастроэнтероколитической формы дизентерии ротавирусный гастроэнтерит отличается преимущественной локализацией болей в верхней половине живота, отсутствием изменений, обнаруживаемых при пальпации сигмовидной кишки, а также слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, выявленных при ректоскопии, отсутствием примеси крови к стулу, реже встречающимся и более кратковременным повышением температуры.

Различать ротавирусный гастроэнтерит и гастроинтестинальную форму сальмонеллеза помогает то, что для последней более характерна выраженная лихорадочная реакция, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево; при сальмонеллезе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева, встречающиеся при ротавирусном гастроэнтерите.

Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, которые вызываются условно патогенными возбудителями, еще более трудна ввиду недостаточной изученности клинической картины последних. По диагностической значимости лабораторных исследований следует отдавать предпочтение положительным результатам вирусологических и иммунологических исследований, говорящим в пользу ротавирусной этиологии заболевания, перед обнаружением условно патогенных бактерий в испражнениях больных.

Ротавирусный гастроэнтерит следует отличать от ряда заболеваний протозойной этиологии. Для балантидиаза, в противоположность ротавирусному гастроэнтериту, характерно длительное течение болезни, сопровождающееся лихорадкой, болезненностью и уплотнением сигмовидной кишки, очаговыми изменениями слизистой оболочки кишки, выявляемыми при ректоскопии, примесью слизи и крови к испражнениям, повышенной СОЭ. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с больными животными (свиньями).

Лямблиоз отличается подострым началом и волнообразным течением болезни. Диагноз подтверждается обнаружением в содержимом двенадцатиперстной кишки или кале больного вегетативных форм лямблий. Заболевание носит спорадический характер.

От энтеритов и гастроэнтеритов, вызванных энтеровирусами Коксаки и ECHO, ротавирусный гастроэнтерит отличается моносиндромной клинической картиной, в которой ведущее место занимает поражение кишечника.

В противоположность этому при эпидемических вспышках энтеровирусной природы отмечается наличие различных клинических форм болезни, "многоформность" клинической картины, в которой существенное место занимают симптомы поражения респираторных путей, экзантемы, а иногда - миалгии.

От аденовирусной инфекции ротавирусный гастроэнтерит отличается отсутствием характерного для нее поражения слизистой оболочки конъюнктивы, увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.

В отличие от гастроэнтерита, вызываемого группой вирусов типа агента Норуолка, ротавирусный гастроэнтерит характеризуется относительно более продолжительным и тяжелым течением и развитием у большинства больных диареи и только у половины из них - рвоты, т.е. соотношением этих синдромов, обратным тому, что характерно для болезни, обусловленной вирусами типа агента Норуолка.

Таким образом, основным клиническим и патогенетическим синдромом у больных с ротавирусной инфекцией является энтерит. Клинико-патогенетические особенности его выявляются не столь отчетливо, чтобы в условиях спорадической заболеваемости только они могли служить для обоснования окончательного диагноза.

Однако комплексная оценка всех клинических симптомов в динамике в условиях эпидемической вспышки позволяет врачу заподозрить ротавирусную инфекцию и провести соответствующие лабораторные исследования для подтверждения возникшего предположения.


Лабораторная диагностика


Обнаружение вируса или вирусного антигена


Материалом для вирусологических исследований служат фекалии больных. С наибольшим постоянством вирус удается обнаруживать в пробах фекалий, взятых в первые 2 - 3 дня болезни.

Пробы фекалий собирают в стерильные флаконы (очень удобны для этой цели флаконы из-под пенициллина) стерильной деревянной лопаточкой (1/4 - 1/3 флакона). Флакон закрывают резиновой стерильной пробкой, которую закрепляют лейкопластырем. Транспортируют флаконы в контейнерах со льдом или с хладоагентом. Пробы обрабатывают сразу же после доставки в лабораторию или хранят в замороженном виде.

Для вирусологических исследований готовят 10% суспензию фекалий на растворе Хэнкса. Ее гомогенизируют встряхиванием и центрифугируют 1 час при 3000 об/мин, надосадочную жидкость переносят в стерильный флакон, добавляют пенициллин и стрептомицин (по 1000 Ед/мл), выдерживают 10 - 12 часов (в течение ночи) при +4°С и затем замораживают до исследования.

Большинство методов лабораторной диагностики позволяют выявить ротавирусы в течение первых суток. Выбор метода в каждом случае определяется технической оснащенностью лаборатории, а также наличием соответствующих реагентов.

Традиционные методы обнаружения серологических сдвигов в сыворотках больных (реакция нейтрализации, торможения гемагглютинации и связывания комплимента) имеют значение при ретроспективном анализе заболевания. Поэтому для ранней серологической диагностики ротавирусной инфекции рекомендуется определение антител класса IgM.


Обнаружение вирусных частиц с помощью электронной микроскопии (ЭМ) и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ)


Так как, в первые 2 - 3 дня болезни содержание частиц ротавируса в фекалиях типичных больных обычно велико, то для выявления ротавируса достаточно широко применяется метод ЭМ, с помощью которого можно обнаружить ротавирусные частицы без дополнительного концентрирования фекальной суспензии.

Ротавирусы достаточно легко выявляются при ЭМ исследовании фекальных суспензий по характерным размерам и морфологии вирусных частиц. Ротавирусы следует дифференцировать от различных вирусных частиц и вирусоподобных образований, частиц бактериофагов и бактериальных жгутиков, встречающихся в фекальном материале.

Применение ИЭМ дает возможность в ряде случаев не только повысить процент обнаружения ротавирусов, но и доказать их этиологическую роль. Изучение препаратов проводят в электронном микроскопе при инструментальном увеличении 50 000х, просматривая не менее пяти ячеек предметной сетки. В случаях положительного результата ротавирусные частицы выявляются в виде специфических скоплений (иммунных комплексов).


Метод иммуноферментного анализа (ИФА)


Метод иммуноферментного анализ (ИФА), основанный на применении антител, меченых молекулой фермента (пероксидазой), является одним из наиболее распространенных эффективных и специфических методов детекции вирусного антигена.

Положительными считают пробы, оптическая плотность которых не менее, чем в 2 раза превышает оптическую плотность отрицательного контроля.


Метод коагглютинации


Этот метод основан на способности белка А золотистого стафилококка штамма Cowan соединяться с Fc-фрагментом IgG, и при образовании специфического комплекса антиген-антитело вызывать феномен агглютинации.

Положительными считают результаты, когда в ряду с диагностикумом выявляется агглютинационный "зонтик", при отрицательном результате или снижении титра в 4 раза в параллельном ряду с контрольным реагентом.

Отрицательными считают результаты, когда в обоих параллельных рядах образуются диски.


Метод твердофазной реакции коагглютинации (ТРКА)


Данный метод выявления ротавирусных антигенов базируется на принципах твердофазного иммуноферментного метода. Однако в отличие от последнего в ТРКА в качестве метки используется не фермент, а диагностика и контрольный реагент.

Результат реакции учитывают визуально: при положительной реакции агглютинированные бактерии образуют "зонтик"; при отрицательной реакции - бактерии полностью оседают в виде диска.


Метод непрямой агглютинации


При этом методе выявление антигена ротавируса основано на использовании антительного эритроцитарного диагностикума, представляющего собой эритроциты барана, сенсибилизированные иммуноглобулином асцитной жидкости белых крыс, иммунизированных ротавирусом SA-II.


Метод иммуноцитохимической детекции ротавируса


Метод основан на иммунохимическом определении вирусного антигена, синтезирующегося в клетках в результате их заражения вирус-содержащим материалом.

Учет реакции проводят под световым микроскопом с малым увеличением. Лунки с отрицательными контролями не должны содержать окрашенных клеток. Локальные скопления окрашенных представляют собой фокусы вирусной инфекции.


Метод иммунофлюоресценции


Для выявления антигена ротавируса методом иммунофлюоресценции используют линию клеток 4647. Клетки выращивают на покровных или предметных стеклах, вложенных в пенициллиновые флаконы или пробирки. В случае положительных результатов в цитоплазме клеток наблюдают отчетливую ярко-зеленую флюоресценцию.


Метод электрофоретипирования ротавирусов


Метод основан на идентификации ротавирусов с помощью электрофореза в полиакриламидном геле вирусных геномных РНК-сегментов. Метод позволяет дифференцировать штаммы ротавирусов на основании различий в электрофоретической подвижности индивидуальных РНК-сегментов различных изолятов, в связи с чем широко применяется в эпидемиологических исследованиях. Метод не требует предварительного культивирования изолятов, обладает высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью.

Метод представляет интерес для врачей-эпидемиологов при расследовании групповых заболеваний вспышек ротавирусной инфекции. Указанные методики и техника их проведения подробно изложены в Методических рекомендациях "Ротавирусная инфекция", Москва, 1989 г., утвержденных Минздравом СССР от 7 марта 1989 г. N 15-6/6.


Диагностическая оценка результатов серологических и вирусологических исследований


Наиболее уверенно диагноз ротавирусной инфекции может быть поставлен при положительных результатах иммуноэлектронно-микроскопического исследования и обнаружении появления (или нарастания титра) антител к ротавирусу в процессе болезни. Если при исследовании фекалий больного другими методами удается обнаружить ротавирусный антиген, а в парных сыворотках крови выявляются специфические иммунологические сдвиги, это также служит надежным подтверждением острой ротавирусной инфекции.

В том случае, когда не удается исследовать пробы сыворотки крови, обнаружение частиц ротавируса в фекалиях с помощью иммуноэлектронной микроскопии или ротавирусного антигена с помощью других методов исследования является достаточно основательным указанием на ротавирусную этиологию заболевания. Таким же образом оценивается обнаружение специфических антител или нарастания их титра при исследовании парных проб сывороток. В некоторых случаях (например, при обследовании отдельных заболеваний из состава вспышки, при ретроспективном изучении распространения инфекции) может иметь значение обнаружение антител в одной пробе конвалесцентной сыворотки.

Необходимо подчеркнуть, что при ротавирусном гастроэнтерите, как и при других инфекционных заболеваниях, правильная интерпретация результатов лабораторных исследований может быть осуществлена только при их сопоставлении с данными клинического обследования и эпидемиологических исследований. Одновременно с вирусологическим исследованием должно проводиться обследование больных для выявления возможной бактериальной или паразитарной этиологии заболевания (см. раздел "Диагноз и дифференциальный диагноз").

Лечение больных ротавирусным гастроэнтеритом является комплексным и включает в себя следующие составные части.

Первая - самая главная, состоит в восстановлении водно-солевого баланса. Для этого определяется степень дегидратации и, соответственно, проводятся мероприятия по восполнению потери воды и солей. При дегидратации 1 степени (потеря жидкости до 3%) и 2 степени (потеря жидкости до 6%) регидратацию можно проводить с использованием глюкозо-солевых растворов орально (цитроглюксон, регидрон, оралит), но уже при дегидратации 3 степени (потеря жидкости до 9%) - обязательно полиионными растворами внутривенно, струйно в течение одного часа. После ликвидации уже произошедших потерь приступают к систематической коррекции продолжающихся избыточных потерь воды и солей. Методика проведения первого и второго этапа ликвидации нарушений водно-солевого баланса, проводится в соответствии с принципами регидратационной терапии.

Вторая составная часть терапии направлена на восстановление функционального состояния кишечника.

С этой целью на время острого периода назначается диета 4-Б. Ограничивается количество сахара до 40 г в день. Исключается цельное молоко, овощи и фрукты. Показано применение полиферментных пищеварительных препаратов, а также адсорбирующих, вяжущих и спазмолитических препаратов. Назначение антибиотиков противопоказано.

С целью дезинтоксикации и стабилизации нормальных показателей кровообращения после проведения регидратационной терапии вводится гемодез, полиглюкин, реополиглюкин.

С профилактической целью выявленным лицам с экскрецией ротавирусов в фекалиях назначается комплексный иммуноглобулиновый препарат "КИП" - перорально по 2 флакона в сутки на 1 прием за 1,5 - 2 часа до еды, в течении трех дней, или антиротавирусный иммуноглобулин - перорально по 2,0 - 3,0 мл 1 раз в сутки за 1,5 - 2 часа до еды, курс 5 дней (при отсутствии антиротавирусного иммуноглобулина допустим пероральный прием детьми нормального донорского иммуноглобулина человека 2,0 - 3,0 мл за час до приема пищи, курс 5 дней).

Кроме того, применение бактерийных препаратов (ациклат, аципол, бифидумбактерин) в течение 7 - 10 дней с суточным приемом 10 лечебных доз взрослым (хроническим носителям ротавирусов, среди персонала ЛПУ) в период обострения у них основного заболевания.

Выписка больных проводится по клиническим показаниям: после стабильной в течение 2 - 3 суток нормализации стула и исчезновении всех других клинических симптомов основного заболевания при отсутствии осложнений. Детям, посещающим дошкольные учреждения, работникам пищевых объектов и лицам к ним приравненных, проводится однократное вирусологическое обследование по исчезновении клинических симптомов. Остальные контингенты больных не подлежат обязательному лабораторному обследованию.

Противоэпидемические мероприятия направлены, в первую очередь, на выявление и обезвреживание источника инфекции. Выявление больных (подозрительных на заболевание) проводится врачами всех учреждений здравоохранения: во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотрах детей в детских учреждениях, стационарах и др. Выявленные больные изолируются и лечатся в стационаре или в домашних условиях. Дети в возрасте до года с выраженной симптоматикой ОКИ госпитализируются в первую очередь. Рекомендуется раздельная госпитализации больных с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит и ОКИ иной этиологии (отдельные палаты, боксы). Необходимо, по возможности, соблюдать принцип "одномоментного" заполнения палат (боксов). Дети, посещающие детские учреждения, после выздоровления с отрицательными результатами лабораторного исследования допускаются в детские коллективы на основании справки врача-педиатра.

Реконвалесценты, продолжающие выделять ротавирус с фекалиями, могут быть допущены в детские дошкольные учреждения при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного обследования на 2 - 3 неделе от начала заболевания или выделения вируса.

Медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, проводится в течение пяти дней со дня изоляции последнего заболевшего. При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний, проводятся карантинные мероприятия в течение пяти дней со дня изоляции последнего больного.

Эпидемиологическое обследование семейных очагов больных проводится при заболевании детей в возрасте до 2-х лет и взрослых из числа декретированных контингентов. В детское учреждение врач-эпидемиолог выходит с обследованием при появлении повторных случаев небактериального гастроэнтерита.

Работники пищевых предприятий, службы водоснабжения и лица к ним приравненные на время повторного лабораторного обследования и медицинского наблюдения трудоустраиваются в пределах данного объекта. Повторное лабораторное обследование лиц, экскретирующих ротавирусы (антиген) с фекалиями, проводится по назначению врача-инфекциониста и врача-эпидемиолога с интервалом 5 - 7 дней, используя комплексное обследование.

Из мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи инфекции, рекомендуется регулярно проводить в очагах ротавирусной инфекции ультрафиолетовое облучение помещения.

При воздействии УФО ротавирусы инактивируются через 15 минут. Облучение воздуха необходимо проводить после уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля.

В специализированных отделениях больницы персоналу целесообразно носить респираторные маски.

Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение ротавирусной инфекции, проводится в соответствии с действующими нормативными документами для инфекций с фекально-оральным механизмом распространения возбудителя. Специфическая профилактика ротавирусной инфекции не проводится.


"Согласовано"


Председатель УМС
Комитета здравоохранения

Л.Г. Костомарова


Первый заместитель
Главного врача ЦГСЭН в г. Москве

О.И. Аксенова


Председатель Комитета здравоохранения

А.П. Сельцовский


Главный специалист
по инфекционным болезням и СПИДу
Комитета здравоохранения

Н.А. Малышев


Главный эпидемиолог
Комитета здравоохранения

Е.П. Селькова



Методические указания (N 1) "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ротавирусного гастроэнтерита" (утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы)


Текст методических указаний официально опубликован не был


Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве, Центральный НИИ эпидемиологии, МНИИЭиМ им. Г.Н. Габричевского


Составители: д.м.н. И.А. Лешкевич, к.м.н. Е.П. Селькова, д.м.н. Н.А. Малышев, И.С. Стэцюра, к.м.н. К.З. Смагулов, В.В. Тодрин; к.м.н. И.Н. Лыткина, Б.Е. Зайцев; д.м.н. профессор Ю.П.Солодовников; к.м.н. Т.Т. Волохович


Рецензент: Руководитель клинического отдела Института вирусологии РАМН засл. врач РФ д.м.н. профессор С.Г. Чешик


Предназначение: для врачей-инфекционистов, врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей-эпидемиологов и др.


Откройте нужный вам документ прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.