Приложение 2. Информированное согласие матери (семьи) на забор пуповинной крови

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 ноября 2007 г. N 500 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 декабря 2003 г. N 702
(с изменениями от 21 ноября 2007 г.)

Информированное согласие
матери (семьи) донора на сбор пуповинной крови для неперсонифицированного хранения

Пуповинная кровь собирается после рождения ребенка и его отделения от плаценты. Сбор ее не связан с каким-либо риском для здоровья ребенка и матери. Полученная пуповинная кровь будет направлена в ГУЗ "Банк стволовых клеток" ДЗМ, где осуществляется тестирование выделенных из пуповинной крови стволовых гемопоэтических клеток и сохранение их в жидком азоте. Клетки используются для родственной и неродственной трансплантации по мере необходимости при совпадении параметров донорских клеток и больного. Использование стволовых клеток осуществляется по правилам безвозмездного донорства крови - отсутствует вознаграждение за донорство клеток, использование их осуществляется по мере потребности лицензированных лечебных учреждений без согласия донора. Однако, в случае возникновения необходимости использования аутостволовых клеток в лечении ребенка, они используются в качестве приоритетного материала по заявке лицензированного лечебного учреждения, если они не были ранее использованы для другого реципиента. Любое коммерческое использование стволовых клеток, в том числе и выбракованных, не допускается. Допускается выбраковка стволовых клеток, если они не соответствуют требованиям стерильности, количества и жизнеспособности.

Изложенные положения мне понятны. Я соглашаюсь на сбор пуповинной крови после рождения моего ребенка. Мне понятны и я принимаю следующие условия:

1. Вся информация о доноре стволовых клеток является строго конфиденциальной, не подлежит разглашению, доступ к ней имеет только медицинский персонал с определенными полномочиями.

2. Одновременно со сбором пуповинной крови для проведения дополнительных серологических тестирований осуществляется забор венозной крови матери.

3. Для получения пуповинной крови используется только плацента в период ее отделения и после него, строго после отделения ребенка.

4. Стволовые клетки, выделенные из пуповинной крови, могут подлежать длительному хранению, использованию в лечебных и научно-исследовательских целях и выбраковке без получения дополнительного согласия донора.

5. Стволовые клетки могут быть использованы в качестве трансплантата.

6. Донор стволовых клеток не получает информацию об использовании его клеток.

7. Не существует ограничений, кто может быть реципиентом клеток.

8. Донор не получает вознаграждения за сбор и использование стволовых клеток.

9. Не допускается коммерческое использование стволовых клеток.

10. До сбора клеток пуповинной крови я имею право в любой момент отказаться от процедуры без объяснения причин.

11. Отказ может быть предоставлен мною в любой форме, в том числе устной.

Мать ребенка		Проводил разъяснение
Ф.И.О.		Должность:
		Ф.И.О.
Подпись:		Подпись:
Дата:		Дата:

Заместитель руководителя Департамента здравоохранения

И.А. Лешкевич