Приложение 5. Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя об учете санитарного паспорта объекта, подлежащего дезинсекции и дератизации

Приложение 5
к Инструкции
приказа N 37 от 19.05.2005 г.

    Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя

      об учете санитарного паспорта объекта, подлежащего дезинсекции

                              и дератизации

Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз "__"_______ 200__ г. под N ___

                                                     подпись регистратора

                                        Главному врачу

                         ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                          (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                                   __________________________

                         от _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас провести  учет  санитарного   паспорта   объекта,   подлежащего

дезинсекции и дератизации

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес (административный округ) ______________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________ номер телефона, факса _________________

Наименование организации,   N договора   на    проведение    дезинсекции,

дератизации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности (работ, услуг): ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на объекте ______________________________________________________________

                         наименование (тип) объекта

по адресу _______________________________________________________________

                    административный округ, улица, дом

общая площадь _____________ м2.

Действия от имени Заявителя, связанные с  учетом   санитарного   паспорта

доверяю осуществлять

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица

_______________________           _______________    ____________________

должность руководителя      МП        подпись               Ф.И.О