Приложение N 3. Форма отраслевой статистической отчетности N 131/о "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Возраст

N 

строки

Все взрослое население

в том числе:

Мужчины

Женщины

Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года

Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)

Из них прошли:

Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года

Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)

Из них прошли:

Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года

Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН

(чел.)

Из них прошли:

ПМО

(чел.)

ДОГВН

(чел.)

ПМО

(чел.)

ДОГВН

(чел.)

ПМО

(чел.)

ДОГВН

(чел.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

18-34

01

35-39

02

40-54

03

55-59

04

60-64

05

65-74

06

75 и старше

07

Всего

08

Приём (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации

N 

строки

Проведено медицинских мероприятий

Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)

Число отказов

Выявлены патологические состояния

1

2

3

4

5

6

Опрос (анкетирование)

01

X

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела

02

Измерение артериального давления на периферических артериях

03

Определение уровня общего холестерина в крови

04

Определение уровня глюкозы в крови натощак

05

Определение относительного сердечно-сосудистого риска

06

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска

07

Флюорография легких или рентгенография легких

08

Электрокардиография в покое

09

Измерение внутриглазного давления

10

Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом

11

Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки

12

Маммография обеих молочных желез в двух проекциях

13

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

14

Определение простат-специфического антигена в крови

15

Эзофагогастродуоденоскопия

16

Общий анализ крови

17

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование

18

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

19

X

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации

а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года

19.1

X

б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год

19.2

X

Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов

20

X

Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации

N

строки

Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации

Число выполненных медицинских мероприятий

Число отказов

Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние

в рамках диспансеризации

проведено ранее

(в предшествующие 12 мес.)

1

2

3

4

5

6

7

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

01

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

02

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

03

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии

04

Колоноскопия

05

Эзофагогастродуоденоскопия

06

Рентгенография легких

07

Компьютерная томография легких

08

Спирометрия

09

Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

12

Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:

13

X

с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением

13.1

X

с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

13.2

X

в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении

13.3

X

при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

13.4

X

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации

14

Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания

15

Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний

Код МКБ-10 ¹

N

строки

Все взрослое население

в том числе:

Всего

в том числе:

Мужчины

Женщины

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Гиперхолестеринемия

Е78

01

Гипергликемия

R73.9

02

Курение табака

Z72.0

03

Нерациональное питание

Z72.4

04

Избыточная масса тела

R63.5

05

Ожирение

Е66

06

Низкая физическая активность

Z72.3

07

Риск пагубного потребления алкоголя

Z72.1

08

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Z72.2

09

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

инфаркт миокарда

Z82.4

10

мозговой инсульт

Z82.3

11

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям

колоректальной области

Z80.0

12

других локализаций

Z80.9

13

Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей

Z82.5

14

Отягощенная наследственность по сахарному диабету

Z83.3

15

Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск

-

16

Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск

-

17

Старческая астения

R54

18

Наименование классов и отдельных заболеваний

N

строки

Код МКБ-10

Выявлено заболеваний

из них: с впервые в жизни установленным диагнозом

всего

в том числе:

всего

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

В трудоспособном возрасте

В возрасте старше трудоспособного

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

всего

из них: установлено диспансерное наблюдение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Туберкулез органов дыхания

01

А15 - А16

Злокачественные новообразования

02

C00 - С97

Из них губы, полости рта и глотки

2.1

C00 - С14

из них в 1-2 стадии

2.2

пищевода

2.3

С15

из них в 1-2 стадии

2.4

желудка

2.5

С16

из них в 1-2 стадии

2.6

тонкого кишечника

2.7

С17

из них в 1-2 стадии

2.8

ободочной кишки

2.9

С18

из них в 1-2 стадии

2.10

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.11

С19 - С21

из них в 1-2 стадии

2.12

трахеи, бронхов, легкого

2.13

C33,

С34

из них в 1-2 стадии

2.14

кожи

2.15

С43-

С44

из них в 1-2 стадии

2.16

молочной железы

2.17

С50

из них в 0-1 стадии

2.18

2 стадии

2.19

шейки матки

2.20

С53

из них в 0-1 стадии

2.21

2 стадии

2.22

предстательной железы

2.23

С61

из них в 1-2 стадии

2.24

Сахарный диабет

03

Е10 - Е14

из него: инсулиннезависимый сахарный диабет

3.1

Е11

Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

04

G45

Старческая катаракта и другие катаракты

05

Н25,

Н26

Глаукома

06

Н40

Слепота и пониженное зрение

07

Н54

Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

08

Н90

Болезни системы кровообращения

09

I00 - I99

из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

9.1

I10 - I13

ишемические болезни сердца

9.2

I20 - I25

цереброваскулярные болезни

9.3

I60 - I69

из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

9.4

I65, I66

Болезни органов дыхания

10

J00 - J99

Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

10.1

J40 - J43

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

10.2

J44 - J47

Болезни органов пищеварения

11

K00 - К93

язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

11.1

K25, К26

гастрит и дуоденит

12

K29

Прочие

13

Общие результаты

N 

строки

Число лиц взрослого населения:

Всего

в том числе:

В трудоспособном возрасте

В возрасте старше трудоспособного

1

2

3

4

5

Определена I группа здоровья

01

Определена II группа здоровья

02

Определена IIIA группа здоровья

03

Определена IIIБ группа здоровья

04

Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание

05

Установлено диспансерное наблюдение, всего

06

врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья

06.1

врачом-терапевтом

06.2

врачом-специалистом

06.3

фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта

06.4

Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

07

Направлены на санаторно-курортное лечение

08