- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021 г. N 21 "Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (форма)
- Приложение N 4. Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 4. Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 4
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"___" ____________ 20___ г.
|
|
|
|
КОДЫ |
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
|
|
|
|
|
Код по СР |
|
|
|
|
ИНН |
|
|
Наименование медицинской организации 1 |
|
КПП |
|
|
Наименование |
|
Код по СР |
|
|
обособленного структурного |
|
КПП |
|
|
подразделения |
|
Код по ЕРМО |
|
|
Адрес оказания |
|
|
|
|
медицинской помощи |
|
Номер ГАР |
|
|
Коэффициент дифференциации |
|
|
|
|
Отношение к коэффициенту специфики |
|
Код |
|
|
II. Сведения о пациенте |
|
|
|
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
|
Признак |
|
|
Дата рождения |
|
Дата |
|
|
Пол |
|
Код |
|
|
III. Сведения об оказании медицинской помощи |
|
|
|
|
Номер случая |
|
Дата |
|
|
Связь с сопутствующим случаем |
|
Дата |
|
|
Дата окончания лечения |
|
Дата |
|
|
Форма оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Условия оказания медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Наименование отделения |
|
Код |
|
|
Диагноз основного заболевания |
|
|
|
|
Характер основного заболевания |
|
Код |
|
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
|
Диагноз осложнения заболевания |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
Код по МКБ-10 |
|
|
Результат лечения |
|
Код |
|
|
Исход заболевания |
|
Код |
|
|
Сведения о сложности лечения пациента |
(единичная, множественная) |
Код |
|
|
Наименование сложности лечения |
|
Код |
|
|
|
|
Код |
|
|
Сведения о прерывании случая |
|
Код |
|
|
III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи | ||||
|
Номер группы BMП 3 |
|
Код |
|
|
|
Профиль медицинской помощи |
|
Код |
|
|
|
Наименование вида ВМП |
|
Код |
|
|
|
Диагноз по которому производится лечение |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
|
Модель пациента |
|
Код |
|
|
|
Вид лечения |
|
Код |
|
|
|
Метод лечения |
|
Код |
|
|
Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
|
Значение |
Стоимость, рублей |
||
|
норматива финансовых затрат |
доли заработной платы |
коэффициента диффернциации |
|
|
|
|
|
|
III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
Номер группы |
|
Код |
|
|
Профиль медицинской помощи |
|
Код |
|
|
Наименование КСГ 4 |
|
Код |
|
|
Диагноз по которому производится лечение |
|
Код по МКБ-10 |
|
|
Наименование медицинских услуг, |
|
Код |
|
|
являющихся критерием отнесения к группе |
|
Код |
|
|
Дополнительный критерий отнесения |
|
|
|
|
случая к группе |
|
Код |
|
Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи
|
Значение |
Стоимость, рублей |
|||||||
|
среднего норматива финансовых затрат |
коэффициента приведения |
коэффициента относительной затратоем-кости |
коэффициента дифференциации |
доли заработной платы и прочих расходов |
коэффициента специфики |
коэффициента сложности лечения пациента |
коэффициента прерванного случая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.Ill Детализация сведений о лечении онкологического заболевания
|
Повод обращения |
|
|
|
|
Стадия заболевания |
|
|
|
|
Масса тела (кг) |
|
|
|
|
Рост (см) |
|
|
|
|
Площадь поверхности тела ( |
|
|
|
|
Значение Tumor |
|
|
|
|
Значение Nodus |
|
|
|
|
Значение Metastasis |
|
|
|
|
Выявление отдаленных метастазов |
|
|
|
|
Количество типов оказанных медицинских услуг |
|
|
|
|
Тип хирургического лечения |
|
Код |
|
|
Линия лекарственной терапии |
|
Код |
|
|
Цикл лекарственной терапии |
|
|
|
|
Количество фракций проведения лучевой терапии |
|
|
|
|
Тип лучевой терапии |
|
Код |
|
|
Суммарная очаговая доза |
|
|
|
)
Диагностические мероприятия
|
Дата взятия |
Диагностический показатель |
Результат диагностики |
Сведения о получении результата диагностики |
||
|
Тип |
Код |
Наименование |
Код |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах
|
Дата введения |
Схема лечения пациента |
Доза введения |
Идентификатор лекарственного препарата |
Код маркировки лекарственного препарата |
|
|
Наименование |
Код |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о проведении консилиума
|
Цель проведения консилиума |
Дата проведения консилиума |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
(телефон) |
"___" _____________ 2____ г.
------------------------------
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
2МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
3 ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
4 КСГ - клинико-статистическая группа.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ