Приложение N 10. Протокол инструментального обследования

Приложение N 10
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 725

 

Форма

 

   Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

          (наименование федерального государственного надзора)

 

                  Протокол инструментального обследования

 

"___" ___________ 20___ г.

 

Инструментальное обследование начато: _________________ _______________

                                            (дата)         (время)

Инструментальное обследование окончено: _______________ _______________

                                            (дата)         (время)

Место составление протокола: _______________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое

                 провело инструментальное обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" 1 и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица,  уполномоченного  представителя  контролируемого

лица:

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

_________________________________________________________________________

 (наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков),

              производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

                       (наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                    (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

                         (чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к

              производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные  лицами,  присутствующими  (участвующими)

при инструментальном обследовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших)  в  (при)  проведении

инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Специалист:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Эксперт:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007; 2021, N 24, ст. 4188.

------------------------------