Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 20 апреля 2022 г. N 223н "Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве"
- Приложение N 2. Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве
Приложение N 2. Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве
Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 20 апреля 2022 г. N 223н
Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве (Формы 1-11)
ГАРАНТ:
См. рекомендуемую форму извещения о несчастном случае с легким исходом, направленную письмом СФР от 14 августа 2023 г. N 09-20/138226
См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения
Форма N 1
Извещение
о несчастном случае на производстве (групповом, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
+-------------+
| Код 3.01. |
+-------------+
+-------------+
| ИНН |
1._______________________________________________________ +-------------+
(наименование организации, адрес | ОКВЭД |
_________________________________________________________ +-------------+
в пределах места нахождения юридического | Код 3.04. |
_________________________________________________________ +-------------+
лица, идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и
_________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность (код основного вида экономической
деятельности по ОКВЭД), численность работников; фамилия, инициалы
работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
2. ______________________________________________________________________
(контактный телефон работодателя (его
_________________________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа,
краткое описание места
_________________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
+--------------+
| Код 3.12 |
4. ______________________________________________________+--------------+
(фамилия, инициалы и профессиональный | Код 3.14. |
_________________________________________________________+--------------+
статус пострадавшего (пострадавших), профессия
_________________________________________________________________________
(должность), дата рождения или возраст - при групповых несчастных
_________________________________________________________________________
случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5._______________________________________________________________________
(характер и тяжесть повреждений здоровья,
_________________________________________________________________________
полученных пострадавшим (пострадавшими) - при групповых несчастных
_________________________________________________________________________
случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6. ______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего
извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата
и время получения извещения)
Форма N 2
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"___"_________________ 20__г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____________
о несчастном случае на производстве
+-------------+
| Код 3.01. |
+-------------+
1. Дата несчастного случая
______________________
(число, месяц, год)
+----------------+
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. |
__________________+----------------+
(местного времени)
+----------------+
1.2. Количество полных часов от начала работы |Код 3.03. |
___________+----------------+
(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший
+------+---------+
|ИНН |ОКВЭД |
_______________________________________________________+------+---------+
(наименование организации, адрес в пределах места | Код 3.04 |
_______________________________________________________+----------------+
нахождения юридического лица, идентификационный номер
_________________________________________________________________________
налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность
работников; фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его
регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения _________________________________
_________________________________________________________________________
3.Организация (физическое лицо), направившая (-ее) работника____________
+-------+---------+
| ИНН |ОКВЭД |
_____________________________________________________ +-------+---------+
(наименование организации, адрес в пределах места | Код 3.04 |
_____________________________________________________ +-----------------+
нахождения юридического лица, идентификационный номер
_________________________________________________________________________
налогоплательщика ведомственная и отраслевая принадлежность (код
основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы
физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________
+----------------+
5.2. Пол (мужской, женский) ________________________ | Код 3.05. |
+----------------+
5.3. Дата рождения ________________________ | Код 3.06. |
+----------------+
5.4. Профессиональный статус ________________________ | Код 3.12 |
+----------------+
5.5. Статус занятости ________________________ | Код 3.13 |
+----------------+
5.6. Профессия (должность) ________________________ | Код 3.14. |
+----------------+
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________
(число полных лет и месяцев)
+----------------+
_________, в том числе в данной организации | Код 3.07. |
____________________________ +----------------+
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение__________________________________________________
_________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж__________________________________________________
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:_________________________________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если не
проводилась указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось указывается
"не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований
(указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих
медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных
трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами,
содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):__________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
_________________________________________________________________________
"не требуется")
7.2. Психиатрическое
освидетельствование______________________________________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется
указывается "не требуется")
7.3. Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
"не требуется")
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай:
8.1. Место происшествия:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места
_________________________________________________________________________
происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:___________________
_________________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
_________________________________________________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места
несчастного случая)
_________________________________________________________________________
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(при наличии):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
+---------+
|Код 3.08.|
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:__+---------+
(с указанием индивидуального номера
_________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка
условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест +----------+
|ИНН |
____________________________________________________________ +----------+
(наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт
не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором
_________________________________________________________________________
отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
________________________________________________________________________;
месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
месте не проводилась указывается "не проводилась")
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной
защиты:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим
_________________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая: ___________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
_________________________________________________________________________
расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+--------------+
| Код 1. |
9.1. Вид происшествия __________________________________ +--------------+
указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: +--------------+
| Код МКБ |
_________________________________________________________+--------------+
| Код 3.01. |
_________________________________________________________+--------------+
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
____________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон,
электронный адрес)
+----------+------+
| Основная |Код 2.|
10. Причины несчастного случая:_______________________+----------+------+
(указываются основная и сопутствующие
+-----------------+
| Сопутств. Код 2.|
______________________________________________________+-----------------+
причины несчастного случая
_________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
_________________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных актов
_________________________________________________________________________
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих обязанности по соблюдение требований по охране труда и
_________________________________________________________________________
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
_________________________________________________________________________
указанными в пункте 10 настоящего акта; при установлении факта грубой
_________________________________________________________________________
неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом
Российской Федерации, указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица_____
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению
несчастного случая, сроки:
_________________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
__________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному
лицу
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"___"_________________ 20__г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____________
о несчастном случае на производстве
+-------------+
| Код 3.01. |
+-------------+
1. Дата несчастного случая _______________________
(число, месяц, год)
+----------------+
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. |
__________________+----------------+
(местного времени)
+----------------+
1.2. Количество полных часов от начала работы |Код 3.03. |
___________+----------------+
(часы)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
(наименование, адрес в пределах места нахождения
юридического лица, +-------+---------+
|ИНН |ОКВЭД |
_____________________________________________________ +-------+---------+
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД)
3. Организация, направившая работника________________
+-------+---------+
|ИНН |ОКВЭД |
_____________________________________________________ +-------+---------+
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
_________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
_________________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)____________
+-----------------+
5.2. Пол (мужской, женский) ________________________ |Код 3.05. |
+-----------------+
5.3. Дата рождения ________________________ |Код 3.06. |
+-----------------+
5.4. Профессия (должность) ________________________ |Код 3.14. |
+-----------------+
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное положение__________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
_________________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к
_________________________________________________________________________
спортивным соревнованиям или спортивные соревнования, описание места
_________________________________________________________________________
происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого спортивного
_________________________________________________________________________
его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал
и так далее) оборудования (при наличии)
+----------+
| Код 3.08.|
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: +----------+
(с указанием индивидуального номера
_________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка
условий труда не проводилась указывается "не проводилась
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
+-------+
труда рабочих мест | ИНН |
______________________________________________+-------+
(наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт
_________________________________________________________________________
не заполняется)
6.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем
месте: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором
_________________________________________________________________________
отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
________________________________________________________________________;
месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
месте не проводилась указывается "не проводилась")
7. Описание обстоятельств несчастного случая:____________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________
несчастным случаем, и другие сведения, установленные
_________________________________________________________________________
в ходе расследования)
+---------+
| Код 1. |
7.1 .Вид происшествия________________________________________ +---------+
указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
+----------+
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ |
____________________________________________________________ +----------+
| Код3.01. |
____________________________________________________________ +----------+
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
_________________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон,
_________________________________________________________________________
электронная почта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+----------+-------+
| Основная | Код 2.|
8. Причины несчастного случая: _____________________ +----------+-------+
(указываются основная и сопутствующие
+------------------+
| Сопутств. Код 2.|
____________________________________________________ +------------------+
причины несчастного случая
_________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
_________________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных актов
_________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: ____
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения,
_________________________________________________________________________
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего
_________________________________________________________________________
акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению
несчастного случая, сроки:
_________________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному
лицу
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 4
Форма Н-1ЧС
УТВЕРЖДАЮ
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
"___"_________________ 20__г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____________
о несчастном случае на производстве
+-------------+
| Код 3.01. |
+-------------+
1. Дата несчастного случая _______________________
(число, месяц, год)
+----------------+
1.1. Время происшествия несчастного случая | Код 3.02. |
__________________+----------------+
(местного времени)
+----------------+
1.2. Количество полных часов от начала работы |Код 3.03. |
___________+----------------+
(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший
+------+---------+
|ИНН |ОКВЭД |
_______________________________________________________+------+---------+
(наименование организации, адрес в пределах места |Код 3.04. |
_______________________________________________________+----------------+
нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
_________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные
данные)
Наименование структурного подразделения__________________________________
_________________________________________________________________________
3. Организация (физическое лицо), направившая (-ее) работника
+-------+---------+
| ИНН |ОКВЭД |
______________________________________________________+-------+---------+
(наименование организации, адрес в пределах места | Код 3.04. |
______________________________________________________+-----------------+
нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
+----------------+
5.2. Пол (мужской, женский) __________________________ | Код 3.05. |
+----------------+
5.3. Дата рождения __________________________ | Код 3.06. |
+----------------+
5.4. Профессиональный статус _________________________ | Код 3.12 |
+----------------+
5.5. Статус занятости _________________________ | Код 3.13 |
+----------------+
5.6. Профессия (должность) _________________________ | Код 3.14. |
+----------------+
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_______________________________
(число полных лет и месяцев)
+----------------+
_______, в том числе в данной организации __________ | Код 3.07. |
+----------------+
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай:
6.1. Место происшествия:_________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
_________________________________________________________________________
адреса места происшествия)
6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:___________________
_________________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
_________________________________________________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места
несчастного случая)
6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(при наличии):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
_________________________________________________________________________
7. Обстоятельства несчастного случая:____________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
_________________________________________________________________________
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между
несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей
+----------+
| Код 1. |
7.1. Вид происшествия_______________________________________ +----------+
указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
+----------+
медицинское заключение о тяжести повреждения | Код МКБ |
здоровья: __________________________________________________ +----------+
____________________________________________________________ | Код 3.01.|
+----------+
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
_________________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон,
электронный адрес)
8. Заключение комиссии:__________________________________________________
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между
_________________________________________________________________________
гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и
примерные сроки завершения продолжающегося расследования с указанием
причины принятого решения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на
производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному
лицу
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Форма N 5
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного
случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
+---------+
Код | 3.01. |
+---------+
1. Расследование ____________________________________ несчастного случая,
(группового, легкого, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "___"_____________20___г. в ______час.______мин.
+-------+-------+
| ИНН |ОКВЭД |
________________________________________________________+-------+-------+
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения
________________________________________________________________________
юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
+------------+
| Код 3.04. |
__________________________________________________________ +------------+
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
_________________________________________________________________________
экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя - физического лица,
его регистрационные данные)
проведено в период с "____"____________ 20__г. по "___"_________ 20___ г.
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:_________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного случая)
4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________
+------------+
4.2. Пол (мужской, женский) _____________________________|Код 3.05. |
+------------+
4.3. Дата рождения _____________________________|Код 3.06. |
+------------+
4.4. Профессиональный статус _____________________________|Код 3.12 |
+------------+
4.5. Статус занятости _____________________________|Код 3.13 |
+------------+
4.6. Профессия (должность) _____________________________|Код 3.14. |
+------------+
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________
(число полных лет и месяцев)
+------------+
_____, в том числе в данной организации___________________ |Код 3.07. |
(число полных лет +------------+
и месяцев)
4.8. Семейное положение__________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
_________________________________________________________________________
членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж _________________________________________________
(число, месяц, год)
5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
5.3. Стажировка:_________________________________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если
не проводилась указывается "не проводилась")
5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось указывается
"не проводилось")
5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований
(указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих
медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных
трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами,
содержащими нормы трудового права):
6.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):__________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
_________________________________________________________________________
"не требуется")
6.2. Психиатрическое
освидетельствование:_____________________________________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется
указывается "не требуется")
6.3. Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется указывается
"не требуется")
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай:
7.1. Место происшествия:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием адреса
места происшествия)
7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:___________________
_________________________________________________________________________
(указываются опасные и (или) вредные производственные
_________________________________________________________________________
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места
несчастного случая)
7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии):
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
_________________________________________________________________________
+-----------+
| Код 3.08. |
7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:+-----------+
_________________________________________________________________________
(с указанием индивидуального номера
_________________________________________________________________________
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка
условий труда не проводилась указывается "не проводилась"
7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
+----------+
труда рабочих мест | ИНН |
____________________________________________________________ +----------+
(наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный
пункт не заполняется)
7.6. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте: _______________________________
_________________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором
_________________________________________________________________________
отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
_________________________________________________________________________
месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный случай;
сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
месте не проводилась указывается "не проводилась")
7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной
защиты:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств
_________________________________________________________________________
индивидуальной защиты)
8. Обстоятельства несчастного случая:____________________________________
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,
_________________________________________________________________________
и другие сведения, установленные в ходе проведения расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+----------+
| Код 1. |
8.1 Вид происшествия_______________________________________ +----------+
указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
+---------+
| Код МКБ |
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ______ +---------+
_____________________________________________________________ |Код 3.01.|
+---------+
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
_________________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
+---------+------+
| Основная|Код 2.|
9. Причины несчастного случая:________________________ +---------+------+
(указываются основная и сопутствующие
+----------+-------+
| Сопутств.|Код 2. |
____________________________________________________ +----------+-------+
причины несчастного случая
_________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
_________________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов,
явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,
_________________________________________________________________________
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
_________________________________________________________________________
указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой
_________________________________________________________________________
неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном
_________________________________________________________________________
Трудовым кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) в
_________________________________________________________________________
вины в процентах)
_________________________________________________________________________
11. Квалификация и учет несчастного случая: _____________________________
_________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,
_________________________________________________________________________
о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи
_________________________________________________________________________
Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об
_________________________________________________________________________
особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных
_________________________________________________________________________
отраслях и организациях и указывается наименование организации
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и
регистрации несчастный случай)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению
несчастного случая, сроки:
_________________________________________________________________________
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Прилагаемые документы и материалы расследования:_____________________
_________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного
случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с
производством, пострадавшему, законному представителю или иному
доверенному лицу (по их требованию)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 6
АКТ
о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель
работника в результате несчастного случая
1. Дата и примерное время
происшествия_____________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия,
_________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
+------+-----------+
| ИНН |ОКВЭД |
____________________________________________________ +------+-----------+
(наименование организации, адрес в пределах места | Код 3.04. |
____________________________________________________ +------------------+
нахождения юридического лица, идентификационный
_________________________________________________________________________
номер налогоплательщика,юридического лица, идентификационный номер
налогоплательщика, ведомственная и отраслевая принадлежность (код
основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность
работников; фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его
регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения__________________________________
_________________________________________________________________________
3.Организация (физическое лицо), направившая (-ее) работника
+------+-----------+
| ИНН |ОКВЭД |
____________________________________________________ +------+-----------+
(наименование организации, адрес в пределах места | Код 3.04. |
____________________________________________________ +------------------+
нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы физического
лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия___________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
_________________________________________________________________________
5.Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________
+------------------+
5.2. Пол (мужской, женский) _______________________| Код 3.05. |
+------------------+
5.3. Дата рождения _______________________| Код 3.06. |
+------------------+
5.4. Профессиональный статус _______________________| Код 3.12 |
+------------------+
5.5. Статус занятости _______________________| Код 3.13 |
+------------------+
5.6. Профессия (должность) _______________________| Код 3.14. |
+------------------+
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло происшествие
______________________________
(число полных лет и месяцев)
+------------------+
______, в том числе в данной организации |Код 3.07. |
_______________________+------------------+
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение__________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
_________________________________________________________________________
находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж__________________________________________________
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие __________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:_________________________________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если
не проводилась указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошло происшествие:
_________________________________________________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось
указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошло происшествие:
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место происшествия: ________________________________________________
(предположительное место происшествия)
_________________________________________________________________________
8. Обстоятельства происшествия: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
_________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)
9. Выводы комиссии:______________________________________________________
(предполагаемые (возможные) причины происшествия
_________________________________________________________________________
и виновные в этом лица)
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
+-----------+
Код | 3.01 |
+-----------+
по несчастному случаю____________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "____"____________20___г. в_______________________ час, мин.
+------+-------+
| ИНН | ОКВЭД |
с_______________________________________________________ +------+-------+
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
_________________________________________________________________________
наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица,
+--------------+
| Код 3.04. |
_________________________________________________________+--------------+
идентификационный номер налогоплательщика, ведомственная и отраслевая
_________________________________________________________________________
принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
_________________________________________________________________________
численность работников; фамилия и инициалы работодателя - физического
лица, его регистрационные данные)
Мною_____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием_______________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
_________________________________________________________________________
исполнительного органа страховщика (с указанием их должностей);
_________________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с_____________
_________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного__________
_________________________________________________________________________
(указывается название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
________________________________________________________________________,
инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
проводивших расследование данного происшествия)
и мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1.Сведения о пострадавшем (пострадавших):
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________
+------------+
1.2. Пол (мужской, женский) ____________________________| Код 3.05. |
+------------+
1.3. Дата рождения ____________________________| Код 3.06. |
+------------+
1.4. Профессиональный статус ____________________________| Код 3.12 |
+------------+
1.5. Статус занятости ____________________________| Код 3.13 |
+------------+
1.6. Профессия (должность) ____________________________| Код 3.14 |
+------------+
1.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____
(число полных лет и месяцев)
+------------+
| Код 3.07. |
____________, в том числе в данной организации_____________+------------+
(число полных лет и
месяцев)
1.8. Семейное положение__________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы,
_________________________________________________________________________
возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
_________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
2.1. Вводный инструктаж__________________________________________________
(число, месяц, год)
2.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
целевой) по профессии
(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.3. Стажировка:_________________________________________________________
(указывается период прохождения стажировки; если
не проводилась указывается "не проводилась")
2.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(указывается период обучения; если не проводилось
указывается "не проводилось")
2.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду
работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований
(указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих
медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных
трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами,
содержащими нормы трудового права):
3.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):__________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется
указывается "не требуется")
3.2. Психиатрическое
освидетельствование:_____________________________________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется
указывается "не требуется")
3.3. Предсменный, (предполетный)
медицинский осмотр:
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(если проведение медицинского осмотра не требуется
указывается "не требуется")
4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай:
4.1. Место происшествия:_________________________________________________
(краткое описание места происшествия
_________________________________________________________________________
с указанием адреса места происшествия)
_________________________________________________________________________
4.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:___________________
(указываются опасные
_________________________________________________________________________
и (или) вредные производственные факторы со ссылкой на сведения,
_________________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
4.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(при наличии):___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)
_________________________________________________________________________
+----------+
| Код 3.08.|
4.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: +----------+
_________________________________________________________________________
(с указанием индивидуального номера рабочего места, класса (подкласса)
условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась
указывается "не проводилась"
4.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест +---------+
| ИНН |
_____________________________________________________________ +---------+
(наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт
не заполняется)
4.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем
месте:___________________________________________________________________
(дата проведения; локальный нормативный акт организации,
_________________________________________________________________________
в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков
________________________________________________________________________;
на рабочем месте и (или) на месте (объекте), где произошел несчастный
случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
месте не проводилась указывается "не проводилась")
4.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной
защиты:__________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств
_________________________________________________________________________
индивидуальной защиты)
5. Обстоятельства несчастного случая:____________________________________
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие
_________________________________________________________________________
сведения, установленные в ходе расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+----------+
| Код 1. |
5.1 .Вид происшествия ______________________________________ +----------+
указывается вид (тип) несчастного случая
_________________________________________________________________________
5.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
+---------+
| Код МКБ |
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:________+---------+
_____________________________________________________________ |Код 3.01.|
+---------+
5.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения:
_________________________________________________________________________
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
_________________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам медицинского
освидетельствования с указанием его реквизитов)
6. Выводы.
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению,
что данный несчастный случай подлежит квалификации как
_________________________________________________________________________
(несчастный случай на производстве/несчастный случай, не связанный
с производством)
и оформлению актом_______________________________________________________
(формы H-1 (Н-1ПС, Н-1ЧС) или актом формы 5)
учету и регистрации______________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
+----------+------+
| Основная |Код 2.|
7. Причины несчастного случая: _____________________ +----------+------+
(указываются основная и сопутствующие
+----------+------+
| Сопутств.|Код 2.|
____________________________________________________ +----------+------+
причины несчастного случая
_________________________________________________________________________
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
_________________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных актов
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов,
явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,
_________________________________________________________________________
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
_________________________________________________________________________
указанными в пункте 7 настоящего заключения государственного инспектора
_________________________________________________________________________
труда; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
(пострадавших) в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской
Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы государственного инспектора труда, дата,
печать/именной штамп)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 8
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_________________________________ "___"____________20___ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____час. _____ мин.
Опрос окончен в _____ час. _____ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом____________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
___________________________от "___"_______________ 20____ г. N__________.
лица либо наименование
организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
производившего опрос)
в помещении______________________________________________________________
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на
производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
2. Дата рождения_________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации _________________________________
телефон __________________ электронная почта_____________________________
5. Гражданство___________________________________________________________
6. Образование __________________________________________________________
7. Семейное положение, состав семьи
(заполняется при опросе
пострадавшего) __________________________________________________________
8. Место учебы или работы________________________________________________
9. Профессия, должность _________________________________________________
10. Иные данные о личности опрашиваемого ________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________________
(фамилия, инициалы лиц,
_________________________________________________________________________
участвовавших в опросе; другие члены комиссии по расследованию
_________________________________________________________________________
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
_________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств____
_________________________________________________________________________
(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего "____"___________ 20____г. с
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
_________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
заявления ______________________ Содержание заявлений: __________________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
______________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)
______________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Протокол составлен_______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись)
_______________________________________________________
Форма N 9
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая,
происшедшего
"____"______________ 20___ г. с__________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
_______________________________ "____"_______________20____ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в _________ час. _______ мин.
Осмотр окончен в _________ час. _______ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом___________________________________
(фамилия, инициалы работодателя -
___________________________ от "___"________________ 20___г. N__________,
физического лица либо
наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в_______________
(наименование
_________________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
_________________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии__________________________________________
(фамилии, инициалы других лиц,
_________________________________________________________________________
участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и
другого оборудования (при наличии), где произошел несчастный случай:_____
_________________________________________________________________________
(точное указание места несчастного случая, тип (марка), инвентарный
_________________________________________________________________________
хозяйственный номер агрегата, машины, станка,
_________________________________________________________________________
транспортного средства и другого оборудования (при наличии)
________________________________________________________________________;
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена
травма:__________________________________________________________________
(указывается конкретно их наличие и состояние)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов
безопасности:____________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и других)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший:
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств
индивидуальной защиты и их состояние)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние______________
________________________________________________________________________;
7. Состояние освещенности и температуры:_________________________________
(наличие приборов освещения,
_________________________________________________________________________
их состояние и уровень освещенности) (наличие приборов обогрева/
_________________________________________________________________________
охлаждения помещений и их состояние)
8. Сведения о рабочем месте:
+----------+
| Код 3.08.|
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: +----------+
(с указанием
_________________________________________________________________________
индивидуального номера рабочего места, класса (подкласса) условий труда)
если специальная оценка условий труда не проводилась указывается
"не проводилась"
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий
труда рабочих мест___
+-------+
| ИНН |
________________________________________________________________+-------+
(наименование, ИНН)
_________________________________________________________________________
(если специальная оценка условий труда не проводилась
данный пункт не заполняется)
_________________________________________________________________________
8.3. Сведения о проведенной оценке
профессиональных рисков на рабочем месте:________________________________
(дата проведения;
_________________________________________________________________________
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные
_________________________________________________________________________
о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
________________________________________________________________________;
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения
об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки
профессиональных рисков) (если оценка профессиональных рисков на рабочем
месте не проводилась указывается "не проводилась")
В ходе осмотра проводилась: _____________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С места происшествия изъяты: ____________________________________________
(перечень и индивидуальные
_________________________________________________________________________
характеристики изъятых предметов и кем изъяты)
_________________________________________________________________________
К протоколу осмотра прилагаются:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
___________________________заявления. Содержание заявлений:_________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр
места происшествия)
______________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших
в осмотре места происшествия)
______________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
осмотр, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 10
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего,
_________________________________________________________________________
место работы: наименование, адрес в пределах места нахождения
_________________________________________________________________________
юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и
_________________________________________________________________________
его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места,
определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N_______, утвержденным "____"_____________ 20___г. _________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)
+--------+
Код | 3.15. |
+--------+
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения____
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение
________________________________________________________________________;
о причинах смерти судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "____"________ 20___г. по "____" _________20___ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ____________рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в
результате несчастного случая на производстве ______________________руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и других) ____________________________________руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве________________________________________________________руб.;
(сумма строк 4-6)
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего):____________________________
(дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного
дела по факту несчастного случая на производстве:________________________
_________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в
_________________________________________________________________________
возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)
_________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________
принятых по результатам расследования;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер ________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма N 11
Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве
_________________________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица,
его регистрационные данные)
|
N п/п |
Дата и время несчастного случая |
Ф. И. О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы |
Профессия (должность) пострадавшего |
Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение, N опасного производственного объекта) |
Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценка условий труда (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный столбец не заполняется) |
Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю |
Краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай |
N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения |
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) |
Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
5.1 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ