Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 3 июня 2022 г. N 1356/22 "Об утверждении формы заявления о выплате единовременной материальной помощи членам семей военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, на территории Еврейской автономной области"

ГАРАНТ:

См. справку "Антисанкционные меры 2022 Еврейская автономная область"

В соответствии с Порядком выплаты единовременной материальной помощи членам семей военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, погибших (умерших) при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, на территории Еврейской автономной области, утвержденным распоряжением правительства Еврейской автономной области от 18.05.2022 N 131-рп

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о выплате единовременной материальной помощи.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Первый заместитель начальника департамента

К.И. Еремеев

УТВЕРЖДЕНО
приказом
департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 03.06.2022 г. N 1356/22

В департамент социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременной материальной помощи

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

___________________________ дата рождения ___________________________,

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________, документ, удостоверяющий личность,

__________ серия _______ номер __________, выдан ______________________

(наименование)

_____________________________________________________________________,

(выдавший орган, дата выдачи)

Сведения о представителе по доверенности:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________ дата рождения ___________________________,

проживающий(ая) по адресу ___________________________________________

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________, документ, удостоверяющий личность,

___________ серия _______ номер __________, выдан _____________________

(наименование)

_____________________________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

являюсь _______________________________________________ погибшего (умершего)

(супругой (ом), отцом, матерью, сыном, дочерью)

при участии в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего, __________________________________________________________________________,

____________________________(дата гибели)

прошу выплатить мне единовременную материальную помощь.

Одновременно сообщаю, что имеются другие члены семьи:

Родственные отношения (по отношению к погибшему (умершему)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Примечание

* В случае обучения по очной форме в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования (для детей старше 18 лет, но не достигших возраста 23 лет), в графе "Примечание" указывается наименование профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования и адрес ее местонахождения.

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представленных сведений.

Подпись заявителя ___________________________________________________

Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через

_____________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г
		(подпись заявителя)

------------------------------------------------------ Линия отреза --------------------------------------------

Расписка

Заявление и документы гражданина ____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

о назначении единовременной материальной помощи приняты

"____" ________________ 20___ года

______________________________________	_________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)	(подпись специалиста)

Контактный телефон___________________________________________________