Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 апреля 2023 г. N 00-10-30-4-06/5714 О возможности использования научной литературы в качестве источника, регламентирующего вопросы оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в случае отсутствия клинических рекомендаций и (или) стандартов медицинской помощи

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 апреля 2023 г. N 00-10-30-4-06/5714

В связи с поступающими обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросу о возможности использования научной литературы в качестве источника, регламентирующего вопросы оценки качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в случае отсутствия клинических рекомендаций и (или) стандартов медицинской помощи, Федеральный фонд обязательного медицинскою страхования (далее - Федеральный фонд) разъясняет.

Определение экспертизы качества медицинской помощи как одного из видов медицинских экспертиз установлено частями 1 и 2 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ).

С учетом совокупности характеристик качества медицинской помощи в федеральном законодательстве используется единое описание понятия "экспертиза качества медицинской помощи".

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ и Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее - Порядок), в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ и в соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 N 608, определяет Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Согласно пункту 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. В этом же пункте определено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Федеральный фонд считает, что единообразие подходов к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту в рамках обязательного медицинского страхования, с учетом законов и нормативно-правовых актов в сфере охраны здоровья обеспечивает равную оценку качества оказанной медицинской помощи застрахованным лицам всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Объектом экспертизы качества медицинской помощи являются первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного, историю родов, историю развития новорожденного, карту вызова скорой медицинской помощи). Для полноты оценки случая оказания медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи может запросить учетно-отчетные документы медицинской организации: журнал регистрации больных, журнал движения пациентов, лабораторный журнал, журнал рентгенологических исследований, направления, табель рабочего времени врача и прочие документы, имеющие отношение к исследуемому случаю помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования. Учетно-отчетная документация дополняет, но не заменяют первичную медицинскую документацию.

Предметом экспертизы качества медицинской помощи является качество медицинской помощи. Пунктами 4 и 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ определено, что доступность и качество обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; применением телемедицинских технологий.

Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи предусматривает сравнение экспертом качества медицинской помощи информации о случае оказания медицинской помощи, содержащейся в первичной медицинской документации с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, критериями оценки качества, территориальной или базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Неисполнение норм и требований вышеизложенных документов эксперт фиксирует в экспертном заключении, где дает им оценку согласно перечню оснований, для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н).

Эксперты качества медицинской помощи при недостатке сведений для оценки случая медицинской помощи в порядках оказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях, в части особенностей применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, вправе руководствоваться инструкциями по применению лекарственных препаратов и медицинских изделий. Если в клинических рекомендациях имеют место ссылки на другие документы, то в оценке случаев оказания медицинской помощи допустимо применение данных документов.

Отсутствие действующих клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, критериев оценки качества по заболеванию затрудняет проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертом при осуществлении контроля в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе снижает оценку своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

В подобных случаях эксперт качества медицинской помощи вправе использовать иные документы, одобренные или согласованные Министерством здравоохранения Российской Федерации или профильными главными специалистами Министерства здравоохранения Российской Федерации, органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в субъектах Российской Федерации, которые содержат описание технологии оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям. Российские и зарубежные научные публикации не могут являться источником правовых норм и требований к оказанию медицинской помощи, по отдельным профилям, заболеваниям или состояниям, но могут учитываться как дополнительный аргумент при исследовании степени влияния нарушений на прогрессирование имеющегося или возникновение нового заболевания.

На основании вышеизложенного, Федеральный фонд считает, что для совершенствования контроля качества медицинской помощи в целях обеспечения прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и (или) стандартами медицинской помощи (далее - Показатели медицинской помощи) необходимо урегулирование вопроса отсутствия документов, регламентирующих оказание медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) посредством осуществления мониторинга, предполагающего сбор предложений по вопросу разработки новых Показателей медицинской помощи для дальнейшего их внедрения.

Заместитель председателя

С.Г. Кравчук