См. данную форму в редакторе Adobe Reader
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 12.10.2023 г. N БВ-7-11/736@
/-\ /-\ /-------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | |
2720 1015 \-------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1151159
Справка
об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган
/-----------------------\ /-----\ /-------\
Номер справки | | | | | | | | | | | | | Номер корректировки | | | | Отчетный год | | | | |
\-----------------------/ \-----/ \-------/
Данные страховой организации:
(наименование организации)
Данные физического лица (его супруга/супруги), уплатившего страховые взносы (далее - налогоплательщик):
/-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
ИНН(2) | | | | | | | | | | | | | Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/---\ /---------------------------------------\
Код вида документа | | | Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-\
Налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо, в пользу которого заключен договор | | 0 - нет
добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) являются одним лицом \-/ 1 - да
Сведения о расходах на уплату страховых взносов:
/-\ /---\ /---\ /-------\
Тип договора | | Дата договора | | |.| | |.| | | | |
\-/ \---/ \---/ \-------/
/-------------------------------------------------------------------\
Номер договора | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------/
/-------------------------\ /---\
Сумма расходов на уплату страховых взносов | | | | | | | | | | | | | |.| | |
\-------------------------/ \---/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Зона QR-кода
в настоящей справке, подтверждаю: |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество) |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись ___________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
\---/ \---/ \-------/ |
/-----\ |
Справка составлена на | | | | страницах |
\-----/ |
|
|
|
(1) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).|
(2) ИНН указывается при наличии. |
/-\ /-\ /-------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | |
2720 1022 \-------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|2|
\-----------------/ \-----/
Данные застрахованного физического лица (лица, в пользу которого заключен договор добровольного
пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни(1)):
/-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
ИНН(2) | | | | | | | | | | | | | Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/---\ /---------------------------------------\
Код вида документа | | | Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
(1) Данные заполняются, если налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо в пользу которого
заключен договор добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) не являются
одним лицом.
(2) ИНН указывается при наличии.
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
\-/ _____________________________ (подпись) ___________________________ (дата) \-/