Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Справка об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган (форма по КНД 1151159)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 12.10.2023 г. N БВ-7-11/736@

 

/-\         /-\         /-------------------\
\-/штрих-код\-/     ИНН | | | | | | | | | | |
   2720 1015            \-------------------/
                        /-----------------\    /-----\
                    КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|
                        \-----------------/    \-----/

 

   Форма по КНД 1151159

 

                                         Справка
               об уплате страховых взносов для представления в налоговый орган

 

              /-----------------------\                        /-----\                 /-------\
Номер справки | | | | | | | | | | | | |    Номер корректировки | | | |   Отчетный год  | | | | |
              \-----------------------/                        \-----/                 \-------/

 

Данные страховой организации:
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                             (наименование организации)

 

Данные физического лица (его супруга/супруги), уплатившего страховые взносы (далее - налогоплательщик):
            /-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------------\
Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\
ИНН(2)      | | | | | | | | | | | | |     Дата рождения   | | |.| | |.| | | | |
            \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 

                   /---\                          /---------------------------------------\
Код вида документа | | |           Серия и номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \---/                          \---------------------------------------/
                   /---\ /---\ /-------\
Дата выдачи        | | |.| | |.| | | | |
                   \---/ \---/ \-------/
                                                                                                    /-\
Налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо, в пользу которого заключен договор         | | 0 - нет
добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) являются одним лицом \-/ 1 - да

 

Сведения о расходах на уплату страховых взносов:
                 /-\                       /---\ /---\ /-------\
Тип договора     | |      Дата договора    | | |.| | |.| | | | |
                 \-/                       \---/ \---/ \-------/
                 /-------------------------------------------------------------------\
Номер договора   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-------------------------------------------------------------------/
                                           /-------------------------\ /---\
Сумма расходов на уплату страховых взносов | | | | | | | | | | | | | |.| | |
                                           \-------------------------/ \---/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
       Достоверность и полноту сведений, указанных                        |             Зона QR-кода
            в настоящей справке, подтверждаю:                             |
/---------------------------------------\                                 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                                 |
\---------------------------------------/                                 |
/---------------------------------------\                                 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                                 |
\---------------------------------------/                                 |
/---------------------------------------\                                 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                                 |
\---------------------------------------/                                 |
        (фамилия, имя, отчество)                                          |
                         /---\ /---\ /-------\                            |
Подпись ___________ Дата | | |.| | |.| | | | |                            |
                         \---/ \---/ \-------/                            |
                      /-----\                                             |
Справка составлена на | | | | страницах                                   |
                      \-----/                                             |
                                                                          |
                                                                          |
                                                                          |
(1) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).|
(2) ИНН указывается при наличии.                                          |

 

/-\         /-\         /-------------------\
\-/штрих-код\-/     ИНН | | | | | | | | | | |
   2720 1022            \-------------------/
                        /-----------------\    /-----\
                    КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|2|
                        \-----------------/    \-----/

 

Данные застрахованного физического лица (лица, в пользу которого заключен договор добровольного
пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни(1)):

 

            /-----------------------------------------------------------------------\
Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------------\
Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------------------------------------------------------\
Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----------------------------------------------------------------------/
            /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\
ИНН(2)      | | | | | | | | | | | | |     Дата рождения   | | |.| | |.| | | | |
            \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 

                   /---\                          /---------------------------------------\
Код вида документа | | |           Серия и номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \---/                          \---------------------------------------/
                   /---\ /---\ /-------\
Дата выдачи        | | |.| | |.| | | | |
                   \---/ \---/ \-------/

 

(1) Данные заполняются, если налогоплательщик и застрахованное физическое лицо (лицо в пользу которого
заключен договор добровольного пенсионного страхования и (или) добровольного страхования жизни) не являются
одним лицом.
(2) ИНН указывается при наличии.

 

/-\           Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:                /-\
\-/           _____________________________ (подпись)          ___________________________ (дата)         \-/