Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. N 220 "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации" (документ утратил силу)
- Приложение 8. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации
Приложение 8. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации
Приложение 8
к приказу Минздрава РФ
от 17 сентября 1993 г. N 220
Дополнение
к перечню форм первичной медицинской документации
Включить в перечень форм первичной медицинской документации
| Наименование формы |
N формы |
Вид документа |
Формат |
Сертификат о профилакти-
ческих прививках 156/у-93 книжка А6
Начальник отдела
медицинской
статистики Э.И.Погорелова
Код формы по ОКУД_________
Министерство здравоохранения Код формы по ОКПО_________
Российской Федерации
Медицинская документационная
_____________________________ форма N 156/у-93
наименование
лечебно-профилактического Утверждена Минздравом
учреждения Российской Федерации
от 17.09.93. N 220
Сертификат
о профилактических прививках
Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество_________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес___________________________________________________________
Дата выдачи______________________________________________________________
(число, месяц, год)
1
Перенесенные инфекционные заболевания
-------------------------------------------------------------------------
Дата возникновения | Наименование | Наименование | Подпись врача
(число, месяц, год) | заболевания | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
2
Прививки против туберкулеза
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения |Наименование| Результат |Наименование|Подпись врача
(число, месяц, |препарата | |учреждения |Печать
год) |(БЦЖ, БЦЖ-М)| | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
3
Реакция Манту
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Дата учета | Результат |Наименование|Подпись врача
(число, месяц, год) | | |учреждения |Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
4
Прививки против полиомиелита
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование учреждения | Подпись врача
(число, месяц, год) | | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
5
Прививки против дифтерии, коклюша,
столбняка
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | АКДС, АДС-М, | Наименование | Подпись врача
(число, месяц, год) | АДС, АД-М, АС* | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой
иммунизации, так и при экстренной профилактике.
6
Прививки против анаэробных инфекций
подросткам и взрослым
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Трианатоксин, | Наименование | Подпись врача
(число, месяц, год) | тэтраанатоксин | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
7
Прививки против кори
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование | Подпись врача
(число, месяц, год) | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
8
Прививки против эпидемического
паротита
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование | Подпись врача
(число, месяц, год) | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
9
Прививки против гриппа
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование | Наименование | Подпись врача
число, месяц, год) | препарата | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
10
Прививки против*
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование | Наименование | Подпись врача
число, месяц, год) | препарата | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
*Вносятся данные об иммунизации против инфекционных заболеваний,
эндемичных для соответствующих территорий.
11
Введение иммуноглобулинов,
сывороток
-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения | Наименование | Наименование | Подпись врача
число, месяц, год) | препарата | учреждения | Печать
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
12
Серологическое исследование с целью
определения напряженности иммунитета к
инфекционным заболеваниям
-------------------------------------------------------------------------
Дата про- | Повод обследо- | Наимено- | Резуль- | Наименова- | Подпись
ведения | вания (плано- | вание | тат ис- | ние учреж- | врача
исследов. | вые, эпидпока- | инфекции | следо- | дения | Печать
(число, | зания) | | вания | |
месяц, | | | (титр) | |
год) | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
13
Необычные реакции и осложнения
на прививки
Непереносимость лекарственных препаратов
-------------------------------------------------------------------------
Дата возникновения | Вид прививки, | Характер | Наименование | Подпись
реакции (осложнения) | наименование | реакции | учреждения | врача
- число, месяц, год | лекарственно- | | | Печать
| го препарата | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.
2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.
3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.