Форма N 112/у "История развития ребенка" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава СССР от 12 февраля 1987 г. N 204 с 1 апреля 1987 г. в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1 к упомянутому приказу, взамен типовой формы N 112/у "История развития ребенка" введена формализованная форма медицинской документации ВР-362/87-4 "История развития ребенка".

На период проведения эксперимента ведение типовой формы N 112/у "История развития ребенка", утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, в указанных учреждениях отменяется

См. данную форму в редакторе MS-Word

Министерство                       Код формы по ОКУД |_|__|__|__|___|___|
здравоохранения СССР          Код учреждения по ОКПО |_|__|__|__|
________________________                 Медицинская документация
наименование учреждения
                                                            Форма N 112/у
                                               Утверждена Минздравом СССР
                                                  4 октября 1980 г N 1030

 

                        История развития ребенка

 

Группа крови ________________________   Внимание: Измененная реактивность
Резус  принадлежности  __________________________________________________
1. Фамилия ребенка_______________________________________________________
   имя______________________________________ отчество____________________
2. Дата рождения "______"____________________19
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)
4. Место жительства: район ______________________________________________
   город, село _____________________ улица ______________________________
   кв. ________________телефон   ________________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города,
   села (подчеркнуть)____________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
6. Дата взятия на    |
   учет в данное     |
   учреждениен       |  Откуда прибыл
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
---------------------+---------------------------------------------------
7.Дата снятия с учета|Причина снятия с учета (при переезде указать
                     | адрес выбытия)
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
---------------------+---------------------------------------------------
 число, месяц, год   |
-------------------------------------------------------------------------
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
-------------------------------------------------------------------------
      Дата  взятия  |   Возраст    |    Диагноз
      на учет       |   ребенка    |
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
--------------------+--------------+-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

9. Отметка о посещении детских учреждений
-------------------------------------------------------------------------
  Дата оформления    |Возраст|Наименование |   Дата выбытия из детского
в детское учреждение |ребенка|учреждения   |           учреждения
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
---------------------+-------+-------------+-----------------------------
-------------------------------------------------------------------------
                            Сведения о семье
-------------------------------------------------------------------------
  Родители     | Год  |Место работы,должность,телефон|Наличие хронических
и дети-фамилия,|рожде-|(для детей-детские учреждения)|      заболевании
  и., о.       |ния   |                              |
---------------+------+------------------------------+-------------------
Мать___________|______|______________________________|___________________
Отец __________|______|______________________________|___________________
Дети: _________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________
_______________|______|______________________________|___________________

 

 

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

          Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
-------------------------------------------------------------------------
Дата  |    |  Заключительные    |   |Подпись врача|Отметка о  госпитали-
(чис- |Воз-|(уточненные) диагно-|   |(фамилия раз-|зации  (название ста-
ло,   |раст|зы. Впервые установ-| + |борчиво)     |ционара
месяц,|    |ленный отметить зна-|   |             |   даты  с "______"
год)  |    |ком (+)             |   |             |       по "______" )
обра- |    |                    |   |             |
щения |    |                    |   |             |
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
------+----+--------------------+---+-------------+----------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

            Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка
-------------------------------------------------------------------------
 Дата |Наименование антибиотика|Продолжительность| Реакция на применение
назна-|           и доза       |курса лечения    | антибиотика
чения |                        |                 |
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
------+------------------------+-----------------+-----------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

                     Учет рентгеновских исследований
-------------------------------------------------------------------------
Дата исследования |Возраст ребенка|    Характер и область исследования
                  |               |      (R-графия,R-скопия, Ф-графия)
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
------------------+---------------+--------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

                        Сведения о новорожденном
-------------------------------------------------------------------------
  Дата выписки из роддома N ________   |  Дата получения извещения о
                                       |    новорожденном из
                                       |      роддома N  _________
---------------------------------------+---------------------------------
    Число, месяц, год | День жизни     |  Число, месяц, год | День жизни
----------------------+----------------+--------------------+------------
                      |                |                    |
-------------------------------------------------------------------------

 

 

                      Место для приклеивания карты

 

 

Первичный врачебный патронаж к новорожденному             |Назначения
"_____"________________19 г.______в                       |и рекомендации
        дата посещения                                    |
в  возрасте на день после выписки из роддома.             |
Жалобы матери ____________________________________________|
характер  вскармливания __________________________________|
общее состояние ребенка___________________________________|
__________________________________________________________|
мышечный тонус_____________телосложение___________________|
кожа____________________________зев_______________________|
слизистые__________________состояние питания______________|
костная система___________________________________________|
__________________________________________________________|
череп, швы, роднички,форма грудной клетки, перкуссия и    |
аускультация органов дыхания                              |
__________________________________________________________|
сердечно-сосудистая система_______________________________|
__________________________________________________________|
       видимая пульсация, звучность тонов                 |
пупочная ранка____________________________________________|
живот_______________печень_________ селезенка_____________|
половые органы____________________________________________|
мочеиспускание______________характер стула________________|
условия, режим,уход за новорожденным______________________|
__________________________________________________________|
Заключение________________________________________________| Подпись врача

 

 

                 Лист учета профилактических наблюдений

 

       Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений
                           медицинской сестрой

 

-------------------------------------------------------------------------
Специальность       |               Возраст ребенка при осмотре
   врача            |----------------------------------------------------
(медицинской        |         месяцы первого года жизни
  сестры)           |
                    |----------------------------------------------------
                    |     1      |  2  | 3 | 4 | 5 | 6| 7 | 8| 9|10|11|12
--------------------+------------+-----+---------------------------------
                    |  |  |  |   |  |  |       дата осмотра ребенка
                    |--+--+--+---+--+--+---------------------------------
в поликлинике       |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
1. Педиатр на дому..|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
2. Травматолог,     |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
   ортопед..........|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
3. Невропатолог     |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
   (психоневролог)..|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
4. Офтальмолог .....|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
5. Стоматолог ......|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
6. Другие специалис-|  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
   ты . . .         |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |--+--+--+---+--+--+---+---+---+--+---+--+--+--+--+--
                    |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
                    |  |  |  |   |  |  |   |   |   |  |   |  |  |  |  |
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
Специальность       |               Возраст ребенка при осмотре
   врача            |----------------------------------------------------
(медицинской        | кварталы 2-го года |полу-3-го г.|   годы  жизни
 сестры)            |--------------------+------------+------------------
                    | I |  II | III | IV |   I  |  II | 4  |  5 | 6 | 7
--------------------+---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
в поликлинике       |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
1. Педиатр на дому..|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
2. Травматолог,     |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
   ортопед..........|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
3. Невропатолог     |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
   (психоневролог)..|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
4. Офтальмолог .....|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
5. Стоматолог ......|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
6. Другие специалис-|   |     |     |    |      |     |    |    |   |
   ты . . .         |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |---+-----+-----+----+------+-----+----+----+---+----
                    |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
                    |   |     |     |    |      |     |    |    |   |
-------------------------------------------------------------------------
Участковая медсестра_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                      Профилактика и лечение рахита
-------------------------------------------------------------------------
   Цель     |                  Назначение витамина Д2
 назначения |------------------------------------------------------------
            | Вид   |Разовая до-|  Дата    | Дата | Всего   |Ультрофиоле-
            | препа-|за и  крат-|назначение|отмены|получил  |товое  облу-
            | рата  |ность прие-|          |      |   на    |     чение
            |       |ма         |          |      |  курс   |
------------+-------+-----------+----------+------+---------+------------
Профилакти- |       |           |          |      |         |
ческая      |       |           |          |      |         |
------------+-------+-----------+----------+------+---------+------------
Лечебная    |       |           |          |      |         |
-------------------------------------------------------------------------

 

                           Гимнастика и массаж
-------------------------------------------------------------------------
 Наименование комплекса| Возраст  | Дата назначения |Отметка о выполнении
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
I   комплекс           |1,5-3 мес.|                 |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
II  комплекс           |  3-4 мес.|                 |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
III комплекс           |  4-6 мес.|                 |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
IV  комплекс           |  6-9 мес.|                 |
-----------------------+----------+-----------------+--------------------
V   комплекс           | 9-12 мес.|                 |
-------------------------------------------------------------------------

 

              Заключение врача о характере питания ребенка
-------------------------------------------------------------------------
                                      Вскармливание
-------------------------------------------------------------------------
                  |      грудное        |    смешанное  |  искусственное
                  |---------------------+---------------+----------------
                  |                     |               |
С какого возраста |                     |               |
------------------+---------------------+---------------+----------------
По какой возраст  |                     |               |
-------------------------------------------------------------------------

 

                     Срок введения первого прикорма
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
           дата введения прикорма   |        возраст ребенка
------------------------------------+------------------------------------
                                    |
------------------------------------+------------------------------------
                                    |
-------------------------------------------------------------------------

 

                            Причины перевода
------------------------------------------------------------------------\
На смешанное вскармливание         |     На искусственное  вскармливание|
------------------------------------------------------------------------|
1. | Болезнь матери                                                 | 1 |
2. | Отсутствие матери                                              | 2 |
3. | Гипоталактия                                                   | 3 |
4  | Отсутствие лактации                                            | 4 |
5. | Выход на работу (учебу)                                        | 5 |
6. | По желанию матери                                              | 6 |
7. | Особенности и патологические состояния ребенка                 | 7 |
8. | Другие причины                                                 | 8 |
------------------------------------------------------------------------/
     Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на
                 смешанное вскармливание в колонке слева,  на искусствен-
                 ное - в колонке справа.

 

             Антропометрические данные на первом году жизни
/------------------------------------------------------------------------
|Возраст  |Рост,см|Прирост массы (веса)|          Окружность
|(месяцев)|       |                    |---------------------------------
|         |       |                    |     грудной клетки |   головы
|---------+-------+--------------------+--------------------+------------
|   1     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   2     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   3     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   4     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   5     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   6     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   7     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   8     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|   9     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|  10     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|  11     |       |                    |                    |
|         |-------+--------------------+--------------------+------------
|  12     |       |                    |                    |
\------------------------------------------------------------------------

 

                   Этапные эпикризы на  1-ом году жизни
                      Краткие амнестические данные
-------------------------------------------------------------------------
      Общие заключения  |   К 3-м   |   К 6-ти   |  К 9-ти    |  К 12-ти
                        |   месяцам |   месяцам  |  месяцам   |  месяцам
                        |     Дата  |     Дата   |    Дата    |    Дата
                        |           |            |            |
------------------------+-----------+------------+------------+----------
Характер вскармливания .|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
Количество зубов .......|___________|____________|____________|__________
Размер большого         |           |            |            |
родничка  ..............|___________|____________|____________|__________
Уровень физического     |           |            |            |
развития (оценка) ..... |___________|____________|____________|__________
Уровень нервно-психичес-|           |            |            |
кого развития (оценка) .|___________|____________|____________|__________
Перенесенные острые     |           |            |            |
заболевания ............|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
Наличие хронических     |           |            |            |
заболеваний ............|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
Заключение о состоянии  |           |            |            |
здоровья................|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
________________________|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |
Подпись врача ..........|___________|____________|____________|__________
                        |           |            |            |

 

 

                Профилактические наблюдения и результаты
                    осмотров ребенка 2-го года жизни
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое        |           |           |          |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр педиатром .........|___________|___________|__________|___________
Осмотр стоматологом ......|___________|___________|__________|___________
Лабораторные исследования |___________|___________|__________|___________
Заключение   .............|___________|___________|__________|___________
Назначения   .............|___________|___________|__________|___________
Подпись врача ............|           |           |          |
                          \----------------------------------------------
                Профилактические наблюдения и результаты
                    осмотров ребенка 3-го года жизни
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое        |           |           |          |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр педиатром .........|___________|___________|__________|___________
Осмотр стоматологом ......|___________|___________|__________|___________
Лабораторные исследования |___________|___________|__________|___________
Заключение   .............|___________|___________|__________|___________
Назначения   .............|___________|___________|__________|___________
Подпись врача ............|           |           |          |
                          \----------------------------------------------

 

            Профилактическое наблюдение и результаты осмотров
             ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет
-------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра ....... .....|___________|___________|__________|___________
Возраст ребенка ..........|___________|___________|__________|___________
Масса (вес) ..............|___________|___________|__________|___________
Рост .....................|___________|___________|__________|___________
Окружность груди .........|___________|___________|__________|___________
Окружность головы ........|___________|___________|__________|___________
Состояние питания ........|___________|___________|__________|___________
Физическое развитие.......|___________|___________|__________|___________
Нервно-психическое        |           |           |          |
развитие..................|___________|___________|__________|___________
Осмотр                    |___________|___________|__________|___________
Педиатром   ..............|___________|___________|__________|___________
Ортопедом (хирургом)......|___________|___________|__________|___________
Офтальмологом ............|___________|___________|__________|___________
Невропатологом ...........|___________|___________|__________|___________
Логопедом ................|___________|___________|__________|___________
Стоматологом..............|___________|___________|__________|___________
Лабораторные              |           |           |          |
исследопания..............|___________|___________|__________|___________
Заключение................|___________|___________|__________|___________
Назначения................|___________|___________|__________|___________
Подпись врача.............|           |           |          |
                          \----------------------------------------------
                                                  время прохождения битов

 

                         Лист текущих наблюдений
-------------------------------------------------------------------------
 Дата  |Возраст|Характер  |Анамнез,клини-|Заклю-|Назна-| Специальность  и
и место|ребенка|посещения |ческие данные |чение |чения | подпись  врача
осмотра|       |(профилак-|              |(Диаг-|вклю- |
       |       |тичесий,  |              |ноз)  |чая   |
       |       |лечебный  |              |      |пита- |
       |       |          |              |      |ние   |
-------+-------+----------+--------------+------+------+-----------------
   1   |   2   |    3     |       4      |   5  |  6   |        7
-------+-------+----------+--------------+------+------+-----------------
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
       |       |          |              |      |      |
-------------------------------------------------------------------------
     Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

 

                Карта учета профилактических иммунизаций
-------------------------------------------------------------------------
                          1. Плановые прививки
-------------------------------------------------------------------------
           Прививки против   | Дата |Воз-  |Доза|Серия|   Реакция
                             |прове-|раст  |    |     |------------------
                             |дения |ребен-|    |     |местная | общая
                             |      |ка    |    |     |        |
-----------------------------+------+------+----+-----+--------+---------
      |          1           |   2  |   3  |  4 |  5  |   6    |    7
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Тубер-|Вакцинация            |      |      |    |     |        |
кулеза|1.Ревакцинация        |      |      |    |     |        |
      |2.Ревакцинация        |      |      |    |     |        |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
      |Вакцинация |1 прививка|      |      |    |     |        |
      |           |2 прививка|      |      |    |     |        |
Полио-|           |3 прививка|      |      |    |     |        |
миели-|-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
та    |1-я вакци- |1 прививка|      |      |    |     |        |
      |нация      |2 прививка|      |      |    |     |        |
      |-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
      |2-я вакци- |1 прививка|      |      |    |     |        |
      |нация      |2 прививка|      |      |    |     |        |
      |-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
      |3-я вакци- |1 прививка|      |      |    |     |        |
      |нация      |          |      |      |    |     |        |
      |----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
      |4-я вакцинация        |      |      |    |     |        |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Дифте-|Вакцинация |1 прививка|      |      |    |     |        |
рии,  |           |2 прививка|      |      |    |     |        |
коклю-|           |3 прививка|      |      |    |     |        |
ша,   |----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
стобня|1.Ревакцинация        |      |      |    |     |        |
ка    |                      |      |      |    |     |        |
(АКДС)|                      |      |      |    |     |        |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Дифте-|1.Ревакцинация        |      |      |    |     |        |
рии,  |2.Ревакцинация        |      |      |    |     |        |
стобня|                      |      |      |    |     |        |
ка    |                      |      |      |    |     |        |
(АДС) |                      |      |      |    |     |        |
------+----------------------+------+------+----+-----+--------+---------
Кори  |Вакцинация            |      |      |    |     |        |
Паро- |Вакцинация            |      |      |    |     |        |
тита  |                      |      |      |    |     |        |
-------------------------------------------------------------------------

 

           2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки
-------------------------------------------------------------------------
      |           |          |      |      |    |     |        |
------+-----------+----------+------+------+----+-----+--------+---------
      |           |          |      |      |    |     |        |
-------------------------------------------------------------------------

 

                          И реакции на прививки
------------------------------------------------------------------------\
  Название   |Дата про-| Возраст | Серия |Размер инфильтра |  Результат |
  пробы      |ведения  | ребенка |       |                 |            |
-------------+---------+---------+-------+-----------------+------------|
        1    |     2   |      3  |    4  |         5       |     6      |
             |---------+---------+-------+-----------------+------------|
      Реакция|         |         |       |                 |            |
      Манту 1|_________|_________|_______|_________________|____________|
            2|_________|_________|_______|_________________|____________|
            3|_________|_________|_______|_________________|____________|
            4|_________|_________|_______|_________________|____________|
            5|_________|_________|_______|_________________|____________|
            6|_________|_________|_______|_________________|____________|
            7|_________|_________|_______|_________________|____________|
            8|_________|_________|_______|_________________|____________|
            9|_________|_________|_______|_________________|____________|
           10|_________|_________|_______|_________________|____________|
           11|_________|_________|_______|_________________|____________|
           12|_________|_________|_______|_________________|____________|
           13|_________|_________|_______|_________________|____________|
           14|_________|_________|_______|_________________|____________|

 

                3. Противопоказания к проведению прививок
/------------------------------------------------------------------------
|Наименование прививки |                  Отвод прививки
|                      |-------------------------------------------------
|                      |   Дата    |    причина  |  Указать на какой срок
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
|----------------------+-----------+-------------+-----------------------
\------------------------------------------------------------------------

 

         Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
-------------------------------------------------------------------------
Дата  | Порядковый|Возраст|   Цель посещения   |   Отметка о выполнении
посе- |N патронажа|ребенка|(патронаж выполнение|  назначений, совет и др.
щений |           |       | назначений врача,  |
      |           |       |    приглашение     |
      |           |       | на прививку и др.) |
------+-----------+-------+--------------------+-------------------------
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |
      |           |       |                    |

 

МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.