Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Форма N 027/У "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                       Код формы по ОКУД ________________
                                       Код учрежд. по ОКПО ______________

 

Минздрав СССР                                    Медицинская документация
Наименование учреждения                                     Форма N 027/у
                                                     Утв. Минздравом СССР
                                                          4.10.80. N 1030

 

                                 Выписка
            из медицинской карты амбулаторного, стационарного
                         (подчеркнуть) больного

 

     В __________________________________________________________________
        название и адрес учреждения, куда направляется выписка
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________

 

     1. Фамилия, имя и отчество больного ________________________________
     ____________________________________________________________________
     2. Дата рождения ___________________________________________________
     3. Домашний адрес __________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     4. Место работы и род занятий ______________________________________
     ____________________________________________________________________
     5. Даты: а) по амбулатории заболевания _____________________________
              направления в стационар ___________________________________
              б) по стационару: поступления _____________________________
               выбытия __________________________________________________
     6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
     проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке ________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     Лечебные и трудовые рекомендации: __________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________

 

     "_____"______________ 19___г.

 

                                          Лечащий врач _________________

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Форма N 027/У "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)


Текст выписки официально опубликован не был